1、肝細胞癌按腫瘤直徑分類(lèi)

微小肝癌：腫瘤最大直徑≤2.0cm。

小肝癌：2.0cm<腫瘤最大直徑≤5.0cm。

大肝癌：5.0cm<腫瘤最大直徑≤10.0cm。

巨大肝癌：腫瘤最大直徑>10.0cm。

2、肝細胞癌外科手術(shù)治療方法

肝切除術(shù)：

部分肝切除術(shù)：根據手術(shù)進(jìn)入腹腔方式分為開(kāi)腹肝切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡肝切除術(shù)和機器人輔助經(jīng)腹腔鏡肝切除術(shù)。根據手術(shù)方式分為解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)。根據腫瘤切除徹底性分為根治性肝切除術(shù)和非根治性肝切除術(shù)。

全肝切除術(shù)原位肝移植：原位全肝移植和原位部分肝移植。

其他手術(shù)治療方法：

包括術(shù)中肝動(dòng)脈結扎術(shù)、經(jīng)導管動(dòng)脈內化療栓塞術(shù)(TACE)、肝動(dòng)脈插管化療術(shù)、門(mén)靜脈插管化療術(shù)；術(shù)中行局部消融治療[包括冷凍、射頻消融術(shù)(RFA)、微波及無(wú)水乙醇注射等]。

3、肝細胞癌根治性切除標準

術(shù)中判斷標準：

肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管的主干或主要分(屬)支及下腔靜脈未受腫瘤侵犯。

無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門(mén)淋巴結或遠處轉移。

按肝內解剖分界，將肝段、肝葉、半肝或肝三葉范圍內的腫瘤完全切除。

肝臟切緣距腫瘤邊界>1.0cm；如切緣<1.0cm，則剩余肝臟斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。

術(shù)后判斷標準：

術(shù)后2個(gè)月行超聲、CT、MRI(必須有其中兩項)檢查未發(fā)現腫瘤病灶。

如術(shù)前AFP水平升高，則要求術(shù)后2個(gè)月內行AFP定量檢測，其水平在正常范圍(極少數病人AFP降至正常的時(shí)間>2個(gè)月)。

4、肝細胞癌肝切除術(shù)手術(shù)適應證

一般情況和肝儲備功能：

病人一般情況較好[病情評分(PST)為0～1分]，無(wú)明顯心、肺、腎、腦等重要臟器器質(zhì)性病變。

肝功能正常，或僅有輕度損害。肝功能Child－Pugh分級屬A級，或雖屬B級，但經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級。

肝儲備功能良好，如吲哚菁綠15min滯留率(ICGR15)根據肝切除范圍在相對應允許范圍內。

根治性肝切除術(shù)手術(shù)適應證：

單發(fā)肝癌，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝體積<30%(可通過(guò)CT或MRI檢查測量)；或雖受腫瘤破壞的肝體積>30%，但無(wú)瘤側肝臟明顯代償性增大，>50%全肝體積。

多發(fā)性腫瘤，腫瘤結節數目<3個(gè)，且局限于肝臟一段或一葉內。

影像學(xué)檢查無(wú)肝段以上的脈管受侵犯。

無(wú)肝外轉移性腫瘤，或僅有可切除的單個(gè)轉移腫瘤。

非根治性肝切除術(shù)手術(shù)適應證：

3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內，影像學(xué)檢查顯示無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，>50%全肝體積。

肝門(mén)部有淋巴結轉移者，如原發(fā)肝腫瘤可切除，應切除腫瘤，同時(shí)行肝門(mén)部淋巴結清掃；淋巴結難以清掃者，可術(shù)中行冷凍、RFA、微波消融或無(wú)水乙醇注射等治療，也可術(shù)后行放療。

周?chē)K器(胃、膈肌、結腸或右腎上腺等)受侵犯，如原發(fā)肝腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉移性腫瘤(如單發(fā)肺轉移)，可同時(shí)或分期行肝癌切除術(shù)和轉移瘤切除術(shù)。

5、復發(fā)性肝細胞癌外科治療方法的選擇

距上次肝切除術(shù)時(shí)間≤6個(gè)月復發(fā)的病人，原則上不考慮行再次手術(shù)切除，可采用其他外科或非外科治療方法。

距上次肝切除術(shù)時(shí)間>6個(gè)月復發(fā)的病人，外科治療原則基本與首次發(fā)現肝癌時(shí)相同，還可考慮行補救性肝移植。

6、不可切除的肝細胞癌降低分期后再切除手術(shù)適應證

對于不可切除的肝細胞癌，通過(guò)聯(lián)合應用非外科手術(shù)治療(包括TACE、門(mén)靜脈栓塞化療術(shù)、內外放療、全身免疫化療等)，可能有效降低腫瘤分期，從而使部分病人的肝癌變為可切除。

肝切除術(shù)手術(shù)適應證同"4"。

7、聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結扎的二步肝切除術(shù)

聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結扎的二步肝切除術(shù)是一種新的二步肝切除技術(shù)，可提高肝癌切除率，但同時(shí)也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率，應謹慎、合理地選擇手術(shù)病人。

8、肝細胞癌合并門(mén)靜脈癌栓、肝靜脈癌栓、腔靜脈癌栓、右心房癌栓外科治療方法的選擇

病人一般情況和肝儲備功能：要求同"4(1)"。

局部情況：

按肝細胞癌肝切除術(shù)手術(shù)適應證標準判斷，腫瘤可切除。

癌栓充滿(mǎn)門(mén)靜脈主支和(或)主干，或肝靜脈、腔靜脈、右心房的一部分，進(jìn)一步發(fā)展將很快危及病人生命。

估計癌栓形成時(shí)間較短，尚未發(fā)生機化。

合并門(mén)靜脈主支和(或)主干癌栓者，可切開(kāi)門(mén)靜脈主支和(或)主干取癌栓，同時(shí)行非根治性肝切除術(shù)。如行半肝切除術(shù)，可開(kāi)放門(mén)靜脈殘端取癌栓；如癌栓位于肝段以下小的門(mén)靜脈分支內，可在切除肝腫瘤同時(shí)，連同該段門(mén)靜脈分支一并切除。如術(shù)中發(fā)現腫瘤不可切除，可在門(mén)靜脈主支和(或)主干切開(kāi)取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療術(shù)或門(mén)靜脈插管化療術(shù)、局部消融治療等，或術(shù)后行綜合治療。

合并肝靜脈或腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開(kāi)肝靜脈或腔靜脈取癌栓，同時(shí)切除肝腫瘤。

合并右心房癌栓時(shí)，可開(kāi)胸切開(kāi)右心房取癌栓，同時(shí)切除肝腫瘤。

需要說(shuō)明的是，當肝癌合并腔靜脈或右心房癌栓時(shí)，手術(shù)風(fēng)險較大，應慎重選擇。

9、肝細胞癌合并膽管癌栓手術(shù)適應證

病人一般情況和肝儲備功能：基本要求同"4(1)"。應注意的是，這類(lèi)病人有阻塞性黃疸，故不能完全按肝功能分級判斷，應強調對病人全身情況、清蛋白/球蛋白比值和PT等的判斷。

局部情況：

按肝癌肝切除術(shù)手術(shù)適應證標準判斷腫瘤可切除。

癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管或膽總管，未侵及健側2級以下膽管分支。

估計癌栓形成時(shí)間較短，尚未發(fā)生機化。

上述病人適合行膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)行非根治性肝切除術(shù)。若癌栓位于病側肝段以下小的肝管分支內，可在切除肝腫瘤同時(shí)，連同該段肝管分支一并切除。若術(shù)中發(fā)現腫瘤不可切除，可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療術(shù)、局部消融治療等，或術(shù)后行綜合治療。

10、超聲或CT引導下局部消融治療(冷凍、RFA、微波或無(wú)水乙醇注射)適應證

病人一般情況和肝儲備功能：

病人一般情況尚好(PST為0～2分)，無(wú)明顯心、肺、腎、腦等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀態(tài)良好，或僅有輕度損害。

肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬Child－PughA級或B級。

肝儲備功能：良好或輕度不良。

局部情況：

單個(gè)腫瘤，或腫瘤數目<5個(gè)，單個(gè)腫瘤直徑<5.0cm。

肝切除術(shù)后近期復發(fā)的肝癌，不適宜或病人不愿接受再次肝切除術(shù)。

無(wú)水乙醇注射現主要與冷凍、RFA及微波消融等聯(lián)合應用于特殊部位肝癌(如近第一肝門(mén)、膽囊、胃、結腸及膈肌)，以減少相應臟器或脈管損傷。

術(shù)中應用適應證：

疑腫瘤切緣有癌細胞殘留，可對剩余肝臟斷面行局部消融治療。

主要病灶切除后，對術(shù)中超聲檢查發(fā)現的肝內殘余病灶行局部消融治療。

特殊部位肝癌(如近第一肝門(mén)、膽囊、胃、結腸及膈肌)，可經(jīng)腹腔鏡行肝癌局部消融治療。

對不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療術(shù)，術(shù)中聯(lián)合行局部消融治療。

肝切除術(shù)中肝創(chuàng )面出血的處理。