肝癌外科治療指南要點(diǎn)

術(shù)前安全性的評估

1.手術(shù)切除的必要條件：肝功能儲備

肝實(shí)質(zhì)功能的評估：Child-PughA級，ICG15<20%-30%；

余肝體積的測定：無(wú)硬化肝臟>30%，硬化肝臟>40%。

2.術(shù)前三維重建模擬手術(shù)方案

術(shù)中新技術(shù)的應用

1.微創(chuàng )（腹腔鏡、機器人輔助）肝癌切除術(shù)數量激增，但預后仍需進(jìn)一步驗證。

2.腹腔鏡肝癌切除手術(shù)適應證擴大：

病變位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段；

病變大小以不影響第一和第二肝門(mén)的解剖為準，一般不超過(guò)10cm；

有豐富經(jīng)驗的飲食可逐步開(kāi)展腹腔鏡半肝切除、肝3葉切除、CouinaudI、VII、VIII段切除，

3.目前暫無(wú)證據表明機器人輔助肝癌切除優(yōu)于腹腔鏡肝癌切除。

4.聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結扎的二步肝切除（ALPPS）臨床開(kāi)展數目穩步增加，來(lái)自中山的數據顯示，經(jīng)匹配后，ALPPS生存優(yōu)于經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE），與一期肝切除類(lèi)似。

肝癌新的指南指導外科治療

肝癌中國分期

1.中國IIa、IIb期（BCLCB）：手術(shù)切除、TACE、全身治療、肝移植

回顧性證據顯示（BCLCB/C）手術(shù)切除優(yōu)于TACE，分層分析后仍然支持該結論；

隨機對照試驗（RCT）研究顯示（BCLCB）手術(shù)切除優(yōu)于TACE；

肝癌（≥4個(gè)）：部分可考慮手術(shù)切除。

2.中國IIIa期（BCLCC）：TACE、全身治療、手術(shù)切除、放療

回顧性證據顯示部分合并門(mén)脈癌栓（PVTT）手術(shù)切除聯(lián)合序貫治療優(yōu)于單純TACE。

3.合理選擇病例提高肝癌肝移植療效（嘗試Milan標準的擴大）

術(shù)后復發(fā)轉移防治

1.預防介入對多發(fā)腫瘤、單發(fā)大于5cm、微血管癌栓陽(yáng)性患者有效；

2.干擾素僅推薦應用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后患者；

3.現代中藥槐耳顆粒具有一定作用；

4.免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4、PD-1/PD-L1阻斷劑）值得期待。

中國肝癌指南分期及外科治療特點(diǎn)

1.提出了基于腫瘤及預后的中國肝癌分期；

2.適當擴大了肝切除的手術(shù)適應證；

3.提高了肝癌伴血管侵犯治療方法選擇的多樣性。

肝癌局部治療指南要點(diǎn)

TACE

1.TACE覆蓋階段廣泛，首選我國IIb、IIIa期以及不能手術(shù)的Ib、IIa期患者,中期肝癌患者（BCLCB）首選TACE。

2.TACE最常用藥物：蒽環(huán)類(lèi)+順鉑+絲裂霉素。

3.傳統TACE（C-TACE）與藥物釋放粒子TACE（DEB-TACE）：

DEB-TACE同C-TACE療效相當，由于系統化療藥物暴露減少，因此具有更好的安全性；

根據mRECIST標準，首次TACE后的療效同生存相關(guān)；

首次選擇及再次TACE治療是以提高生存為目的。

4.釔90選擇性?xún)日丈洌⊿IRT）與索拉非尼在局部進(jìn)展期或TACE治療失敗患者中生存獲益接近。

5.TACE聯(lián)合靶向治療及免疫治療仍在研究中，存在爭議。

原發(fā)性肝癌的消融治療

1.原發(fā)性肝癌的消融包括非癌性組織力求1cm，至少0.5cm。

2.對于直徑≤５cm的病灶，手術(shù)為首選，局部消融作為重要方法。對于2-3個(gè)病灶位于不同區域、或者肝臟深部或中央型≤３cm的肝癌，局部消融可作為一線(xiàn)治療。

3.直徑大于5cm不建議消融治療。

肝癌全身治療指南要點(diǎn)

晚期肝細胞癌（HCC）一線(xiàn)治療選擇

1.FOLFOX4延長(cháng)晚期HCC總生存（OS）（EACH研究），中國患者群OS與無(wú)進(jìn)展生存（PFS）顯著(zhù)獲益。

2.侖伐替尼較索拉非尼顯著(zhù)延長(cháng)中國患者OS與PFS（REFLECT研究）。

晚期HCC二線(xiàn)治療選擇

1.索拉非尼-瑞格非尼序貫治療，患者OS可達26個(gè)月。

2.C-MET抑制劑卡博替尼二線(xiàn)治療晚期HCC可提高患者OS2.2個(gè)月（CELESTIAL研究）。

3.納武利尤單抗疾病控制率超過(guò)50%，無(wú)論接受過(guò)索拉非尼與否（CheckMate-040研究），對于接受過(guò)索拉非尼治療的患者中位OS可達15.6個(gè)月，亞洲人群與全球無(wú)差異。

4.納武利尤單抗對比索拉非尼的一線(xiàn)治療晚期HCC（CheckMate-459）正在進(jìn)行。

5.帕博利珠單抗二線(xiàn)治療晚期HCC的III期臨床試驗（KEYNOTE-240）因未達到OS及PFS預期結果而宣告失敗。比較亞洲人群中的研究（KEYNOTE-394）尚在進(jìn)行。

6.雷莫蘆單抗二線(xiàn)治療晚期HCC可提高患者OS1.2個(gè)月（REACH-2）,限于患者AFP≥400mg/L。尚未獲得批準。