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Science:中國迫切需要實(shí)施胃癌精準醫療

2017-12-02 來(lái)源:轉化醫學(xué)網(wǎng)  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:越來(lái)越多的醫生認為我們有必要盡快實(shí)施癌癥精準醫療以提供更好的病人護理服務(wù)

   《轉》譯

 
  《轉》譯是轉化醫學(xué)網(wǎng)原創(chuàng )編譯類(lèi)品牌欄目,重點(diǎn)關(guān)注基因檢測、細胞治療、體外診斷、精準醫療等轉化醫學(xué)領(lǐng)域,旨在傳遞國外新技術(shù)、新動(dòng)態(tài),同時(shí)圍繞這些領(lǐng)域的知名企業(yè)、專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)、商業(yè)模式等也是《轉》譯關(guān)注的重點(diǎn)。
 
  據估計,2015年中國有超過(guò)50萬(wàn)人死于胃癌。我們迫切需要及早診斷,準確分類(lèi),尋找新的治療靶點(diǎn),個(gè)性化療法以及胃癌的有效控制策略。隨著(zhù)美國提出精確醫學(xué)倡議和癌癥登月計劃,率先開(kāi)始了對于新型癌癥治療方法的探索,中國在這一方面也逐漸重視起來(lái)。
 
  盡管過(guò)去幾十年中胃癌的發(fā)病率和死亡率持續下降,胃癌仍然是全世界第五大最常見(jiàn)的惡性腫瘤和癌癥死亡的第三大原因。僅2012年就有約100萬(wàn)新病例和723,000例患者死亡,其中近一半發(fā)生在中國。由于人口老齡化程度升高,環(huán)境威脅(例如空氣污染)和不恰當的生活方式(如慢性感染,吸煙,飲酒,缺乏運動(dòng)和高熱量飲食),中國的癌癥死亡率居高不下。根據全國調查數據,2015年中國新增胃癌病例數為679,100例,死亡49.8萬(wàn)例,成為肺癌后第二大癌癥死亡原因。在此,我們總結了胃癌相關(guān)的公共衛生問(wèn)題和治療方案的現狀,以及政府在對抗胃癌方面的政策。
 
  胃癌的解剖學(xué)、組織學(xué)和分子層面上的分類(lèi)
 
  前人已經(jīng)建立了基于解剖學(xué)和組織學(xué)標準的幾種胃癌分類(lèi)方法。在臨床實(shí)踐中廣泛接受的Laurén分類(lèi)將胃癌分為三種亞型:腸型胃癌(良好分化,占總胃癌患者的74%),彌漫性胃癌(未分化,16%)和其他(10%)。相比于其他亞型,腸亞型被認為具有更好的預后。
 
  然而,單獨的胃癌組織學(xué)分類(lèi)不足以指導我們選擇最佳化療方案。
 
  利用癌癥遺傳學(xué)的相關(guān)知識以及更為先進(jìn)的基因組測序技術(shù),多項研究已經(jīng)表明對胃癌進(jìn)行分子學(xué)分類(lèi)以用于精準醫療的潛力。2014年,基于對295例原發(fā)性胃腺癌的遺傳學(xué),表觀(guān)遺傳學(xué),蛋白質(zhì)組學(xué)和組織學(xué)特征的綜合分析,癌癥基因組圖譜(TCGA)項目將分子學(xué)分類(lèi)引入胃癌分類(lèi)中(表1),以期根據個(gè)體分子圖譜來(lái)有效地促進(jìn)癌癥的精準治療。
 
  中國的胃癌精準醫療
 
  2015年3月,中國科學(xué)技術(shù)部啟動(dòng)了一項全國精準醫療保健計劃,預計在未來(lái)15年(2016-2030年)將投資92億美元用于國民精準醫療。短期目標是在最初5年(2016-2020年)中將精準醫療的概念納入復雜疾病的標準治療程序中,包括癌癥,代謝疾病、心血管和腦血管疾病。最終目標是提高疾病診斷效率和開(kāi)發(fā)更精準的靶向治療方法,從而在公共衛生管理領(lǐng)域達到更好的效果。共有20家頂級公立癌癥醫院和第三方醫學(xué)實(shí)驗室被選為試點(diǎn)中心,對癌癥病人進(jìn)行高通量測序,以鑒定新的生物標志物,最終提供更準確的診斷和指導后續治療。預計這項人口基數龐大的研究將有助于收集可用于開(kāi)發(fā)新的治療策略的重要數據。
 
  目前,新輔助化療和術(shù)后化療被認為是D2亞組淋巴結清掃術(shù)后的標準程序,可用于預測胃癌患者的化學(xué)敏感性,藥物毒性和預后。為進(jìn)一步規范治療,2015年下半年成立了中國精密醫學(xué)臨床研究與應用聯(lián)盟,致力于臨床藥物基因組學(xué)臨床實(shí)踐的實(shí)施。此外,“中國精神醫學(xué)藥物手冊”將很快發(fā)布,其中重點(diǎn)關(guān)注藥物基因組學(xué)知識庫——Pharm-GKB中列出的110種藥物類(lèi)型,手冊中將詳細說(shuō)明臨床應用中的基因檢測標準,包括常規胃癌檢查。
 
  綜合基因組研究已經(jīng)確立了應用曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為治療HER2陽(yáng)性轉移性和局部晚期胃癌分子基礎。中國食品藥物管理局于2012年批準將曲妥珠單抗列為胃癌靶向藥物,目前曲妥珠單抗也是中國唯一的靶向治療HER2陽(yáng)性胃癌。在13%-16%的中國胃癌患者中存在HER2基因擴增和蛋白質(zhì)過(guò)表達的現象,在腸亞型中這樣的患者比例更高,患有這種亞型的患者顯示出良好分化或分化不良的胃癌,而沒(méi)有淋巴結轉移,可能說(shuō)明他們是適合接受曲妥珠單抗治療的候選者。
 
  除了HER2異常,科學(xué)家們在胃癌中也鑒定出了其他分子標志物,為精準醫療提供了更多的潛在選擇。這些生物標志物包括表皮生長(cháng)因子受體(EGFR,8%),成纖維細胞生長(cháng)因子受體2(FGFR2,9%),間充質(zhì)-上皮轉換因子(MET)擴增(4%)和V-Ki-Ras2Kirsten大鼠肉瘤(KRAS)病毒癌基因同源物擴增(9%)。最近在中國人群中還發(fā)現了一些新的分子標志物,但仍然需要通過(guò)合適的臨床研究進(jìn)行驗證。
 
  下一代測序也已經(jīng)廣泛應用于癌癥醫院以幫助進(jìn)行腫瘤分類(lèi)和指導靶向治療?;蛎姘?,從幾個(gè)基因到數百個(gè)基因,可以分析循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA),快速冷凍組織或福爾馬林固定并進(jìn)行石蠟包埋的樣品。因此,晚期胃癌或轉移性胃癌患者的組織可用于尋找有效可行的藥物靶點(diǎn)。ctDNA的分離和測試可以作為術(shù)前風(fēng)險評估和預后評估的溫和且便利的方法。
 
  大多數胃癌病例與病原體感染有關(guān),比如幽門(mén)螺桿菌。此外,根據TCGA的分子學(xué)分類(lèi)結果,9%的患者是EB病毒(EBV)陽(yáng)性,其中22%具有高微衛星不穩定性。因此,幾乎三分之一的患者表達外源或突變抗原從而引起T細胞免疫??紤]到這一點(diǎn),KEYNOTE-012試驗(一項利用抗PD1抗體pembrolizumab治療39例PD-L1陽(yáng)性胃癌患者的多中心1b期研究)的初步成功并不令人驚訝,試驗的結果表明這個(gè)群體中22%的患者對抗體具有陽(yáng)性反應。這一結果令人興奮,因為測試的樣本包括來(lái)自日本,韓國和臺灣的東亞患者。如果擴大樣本數量,對更多的中國患者進(jìn)行這一試驗,肯定會(huì )產(chǎn)生一些有趣的并且有用的數據。
 
  在中國實(shí)施精準醫療所面臨的挑戰
 
  在中國,越來(lái)越多的醫生認為我們有必要盡快實(shí)施癌癥精準醫療以提供更好的病人護理服務(wù)。我們需要努力將“組學(xué)信息”轉化成臨床數據。實(shí)現這一目標所面臨的的挑戰包括對病人組織的質(zhì)量,對生物信息學(xué)功能的更高要求以及如何向患者傳達復雜的生物學(xué)數據。由于胃癌的異質(zhì)性和缺乏靶向治療方法,需要設計更多新型的臨床試驗來(lái)探索基于不同亞型腫瘤的分子圖譜的治療,例如美國國家癌癥研究所的治療選擇分子分析(NCI-MATCH)精度醫學(xué)臨床試驗。醫生和研究人員需要密切合作,推動(dòng)精準醫療的應用,為中國患者和所有受胃癌影響的患者帶來(lái)福音。
 
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