實(shí)體器官移植與乙型肝炎病毒防治指南

1、對HBV生物學(xué)和HBV相關(guān)疾病的指導意見(jiàn)

（1）、所有準備接受實(shí)體器官移植的患者必須檢測HBsAg、HBsAb（滴度絕對值）和HBcAb。（1B）

（2）、所有準備接受實(shí)體器官移植的HBsAg陽(yáng)性患者必須檢測HBeAg、HBeAb、HDV抗體和HBVDNA水平。（1B）

（3）、潛在的器官移植受者如果HDV血清血檢查陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性，則必須檢測HDVRNA。（1B）

（4）、任一HBcAb陽(yáng)性但HBsAg陰性（既往感染）的潛在移植受者必須進(jìn)行HBVDNA和HDV血清學(xué)檢查以除外隱匿性HBV或HDV感染。（1B）

（5）、任一HBcAb陽(yáng)性但HBsAg陰性（既往HBV暴露史）的器官捐獻者必須檢測HBVDNA以除外隱匿性HBV感染的可能。（1C）

2、HBV相關(guān)疾病行肝移植的適應證指導意見(jiàn)

急性暴發(fā)性乙型肝炎

推薦意見(jiàn)

（1）、乙型肝炎相關(guān)暴發(fā)性肝衰竭的患者必須在肝病專(zhuān)科中心接受診療。（1C）

（2）暴發(fā)性乙型肝炎患者符合NHSBT定義的英國肝移植等待標準，則必須考慮肝臟移植。（1A）

建議意見(jiàn)

（3）、嚴重急性乙型肝炎（AcuteHepatitisB,AHB）患者早期接受核苷（酸）類(lèi)似物（NA）抗病毒治療可促進(jìn)疾病恢復、縮短病程并提高患者未移植存活率，據此應重點(diǎn)考慮采用替諾福韋或恩替卡韋治療。（2B）

失代償期乙型肝炎肝硬化和肝細胞癌

推薦意見(jiàn)

（1）、失代償期乙型肝炎肝硬化患者應在肝病專(zhuān)科病房接受治療，因為抗病毒治療復雜且此類(lèi)患者可能會(huì )成為肝移植手術(shù)的候選者。（1C）

（2）、失代償期肝硬化且可檢測出HBVDNA的患者需要接受緊急NA抗病毒治療，恩替卡韋和替諾福韋是一線(xiàn)抗病毒藥，且應無(wú)限期地使用下去。（1A）

建議意見(jiàn)

（3）、乙型肝炎肝硬化患者UKELD評分>49或合并符合英國NHSBT指南標準的HCC，應考慮列入肝移植等待名單。（1A）

3、乙型肝炎與肝臟以外的其它器官移植

推薦意見(jiàn)

患有晚期HBV相關(guān)肝病且需要移植肝臟以外其它器官的患者在仔細考慮潛在的風(fēng)險和獲益后可考慮進(jìn)行聯(lián)合肝移植。（2C）

4、考慮行移植手術(shù)的患者術(shù)前HBV的診療

推薦意見(jiàn)

（1）、所有考慮接受肝移植的HBsAg陽(yáng)性患者在移植術(shù)前均應接受替諾福韋或恩替卡韋治療，目標是檢測不到HBVDNA。（1B）

（2）、接受肝臟以外的其它實(shí)體器官移植的HBsAg陽(yáng)性患者必須明確肝臟疾病分期，如果符合標準的臨床適應證，則在移植術(shù)前必須接受替諾福韋或恩替卡韋抑制HBVDNA。（1B）

5、HBcAb陽(yáng)性或HBsAg陽(yáng)性供者捐獻器官的應用

一般性推薦意見(jiàn)

（1）、應該與病毒性肝炎專(zhuān)家討論如何為HBsAg或HBcAb陽(yáng)性器官捐獻者匹配適宜的受者。（2C）

（2）、所有潛在的肝移植受者在評估過(guò)程中均應審慎考慮接受具有HBV感染既往史或現病史的供體肝臟。（未分級）

HBcAb陽(yáng)性供肝移植

推薦意見(jiàn)

（1）、HBcAb陽(yáng)性且HBsAg陰性供肝可以用于任一潛在的肝移植受者。（1C）

（2）、HBcAb陽(yáng)性供者的肝臟移植給HBsAg陽(yáng)性受者，應采用標準方案預防HBV再激活。（1B）

（3）、HBcAb陽(yáng)性供者的肝臟移植給HBV免疫或非免疫受者，應在移植手術(shù)即刻開(kāi)始預防性應用拉米夫定、且無(wú)限期地持續下去。（1A）

如果移植等待名單的其它先后順序允許，HBcAb陽(yáng)性供肝應按以下順序分配：

（1）、HBsAg陽(yáng)性受者

（2）、HBV免疫受者（包括自然免疫和疫苗誘導免疫）

（3）、HBV非免疫受者。（2C）

HBsAg陽(yáng)性供肝移植

（1）、只要受者HDV陰性，HBsAg陽(yáng)性供體肝臟可移植給HBsAg陽(yáng)性受者。（1C）

（2）、緊急情況下，HBsAg陽(yáng)性肝臟可以移植給HBsAg陰性患者。（1D）

（3）、所有接受HBsAg陽(yáng)性供肝的受者移植即刻開(kāi)始必須接受恩替卡韋或替諾福韋治療。（1B）

（4）、應用HBIg極少達到HBsAg轉陰，不推薦其使用。（1C）

HBcAb陽(yáng)性或HBsAg陽(yáng)性供者捐獻的肝臟以外的其它實(shí)體器官移植

推薦意見(jiàn)

（1）、HBcAb陽(yáng)性供者捐獻的腎臟、心臟和肺可移植給任一受者，發(fā)生新發(fā)HBV感染的風(fēng)險低。（1A）

建議意見(jiàn)

（2）、如果需要，在評估個(gè)體化風(fēng)險和獲益后，HBsAg陽(yáng)性供者捐獻的肝臟以外的其它實(shí)體器官可移植給任一受者。（2C）

（3）、如果接受HBcAb陽(yáng)性供者器官，盡管HBV傳播的風(fēng)險極低，受者移植術(shù)后必須接受拉米夫定預防性治療6個(gè)月。（2C）

6、肝移植受者混合感染（HDV、HCV、HIV）的處置

推薦意見(jiàn)

（1）合并感染HBV/HDV的受者應在移植即刻開(kāi)始接受HBIg/NA聯(lián)合預防性治療。（1C）

（2）HBsAg陽(yáng)性供體不能用于HBV/HDV合并感染受者。（1C）

（3）應在移植術(shù)前經(jīng)多學(xué)科團隊討論通過(guò)對HIV和HBV感染各自的圍術(shù)期處置方案。（1D）

（4）圍術(shù)期抗HIV藥物停用時(shí)，可采用HBIg預防HBV；當抗HIV治療可以重新開(kāi)始時(shí)，HBV的預防與單純HBV感染的移植受者方案一致。

建議意見(jiàn)

（5）合并感染HBV/HDV的受者可以考慮從HBIg/NA聯(lián)合預防性治療方案中撤除HBIg，但必須在移植術(shù)后12個(gè)月以后。（2C）

7、移植術(shù)后預防HBV復發(fā)

推薦意見(jiàn)

HBsAg陽(yáng)性個(gè)體被認為具有高HBV復發(fā)風(fēng)險，推薦肝移植手術(shù)時(shí)即接受HBIg和/或強效NA聯(lián)合治療以預防術(shù)后再感染。（1B）

建議意見(jiàn)

（1）、移植后HBV復發(fā)風(fēng)險較低的受者中可考慮早期停用HBIG或者使用無(wú)HBIG的預防方案。（2C）

（2）、傳統上認為HBV復發(fā)風(fēng)險較高的患者（包括移植時(shí)HBVDNA陽(yáng)性者，HBeAg陽(yáng)性患者，因肝細胞癌接受移植者，以及合并HIV感染者）可采用HBIG聯(lián)合強效NA的終身治療，盡管大部分支持數據都來(lái)自拉米夫定時(shí)代的回顧性研究。（2B）

（3）、存在明確既往HBV感染證據（僅HBcAb陽(yáng)性）的受者接受肝臟以外其它器官移植后存在HBV再激活的風(fēng)險，可考慮預防性抗病毒治療，雖然監測HBV復發(fā)是同樣可被接受的策略。（2B）

8、實(shí)體器官移植后HBV復發(fā)或新發(fā)乙型肝炎的治療

推薦意見(jiàn)

（1）、所有肝移植術(shù)后HBV復發(fā)的患者應仔細評估其對NA預防性治療的依從性。耐藥性檢測應在專(zhuān)業(yè)實(shí)驗室進(jìn)行。（1C）

（2）、推薦對肝移植術(shù)后HBV復發(fā)或新發(fā)乙型肝炎的患者進(jìn)行終身抗病毒治療。（1C）

（3）、推薦恩替卡韋和替諾福韋作為一線(xiàn)治療，如果患者既往有拉米夫定用藥史，則應采用替諾福韋。（1B）

9、肝移植術(shù)后HBV復發(fā)或新發(fā)感染的監測

推薦意見(jiàn)

（1）、HBsAg陽(yáng)性肝移植受者和接受HBcAb陽(yáng)性供肝的受者，不論其治療或預防方案如何，應在術(shù)后第一年每3個(gè)月監測HBVDNA和HBsAg，隨后每6個(gè)月監測。（1C）

（2）、患者不能定期自我報告或懷疑其依從性差的情況下，應縮短監測間隔時(shí)間。（未分級）

10、乙肝疫苗與實(shí)體器官移植

推薦意見(jiàn)

（1）、所有有望接受實(shí)體器官移植且無(wú)HBV暴露史的患者，在時(shí)間允許的情況下必須接種乙肝疫苗，并記錄其應答情況。（1C）

建議意見(jiàn)

（2）、因HBV相關(guān)肝病行肝移植的患者中，部分受者可以考慮接種乙肝疫苗的策略以產(chǎn)生保護性滴度的HBsAb，但目前尚不能推薦作為常規方案。（2C）

（3）、HBcAb陽(yáng)性的腎移植受者，如果HBsAb<100IU/ml，則應考慮加強接種乙肝疫苗以提高HBsAb的保護性滴度、降低HBV再激活的風(fēng)險。（2C）

（4）、所有有望接受實(shí)體器官移植的受者均應接受高劑量、快速接種乙肝疫苗的方案。（2C）

（5）對于初始乙肝疫苗接種方案無(wú)應答的患者，應給予第二輪接種。（2C）