肝硬化伴單純性腹水的處理

1、診斷

(1)在所有新發(fā)的2級或3級腹水患者中，或腹水加重及出現肝硬化并發(fā)癥住院患者中推薦診斷性穿刺。

(2)中性粒細胞計數和腹水培養（床邊接種10ml液體的血培養瓶）可用來(lái)診斷細菌性腹膜炎（SBP）。中性粒細胞計數高于250細胞/μl是診斷SBP所必需條件。

(3)腹水總蛋白濃度可用于確定罹患SBP高風(fēng)險的患者。

(4)血清腹水白蛋白梯度（SAAG）應在腹水原因不明時(shí)和/或懷疑肝硬化以外原因時(shí)使用。

(5)細胞學(xué)檢查可用于鑒別良惡性腹水。

2、預后

由于肝硬化患者的2級或3級腹水的發(fā)展與降低的生存率有關(guān)，肝移植被認為是一種潛在的治療選擇。

3、治療

(1)單純中度腹水患者應適當限制鈉攝入（80~120mmol/d，相當于4.6~6.9g鹽）。建議對患者進(jìn)行鈉攝入的營(yíng)養教育。

(2)應該避免低鈉飲食（＜40mmol/d），因為這會(huì )導致利尿劑相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而可能影響患者的營(yíng)養狀況。

(3)不建議長(cháng)期臥床休息，因為沒(méi)有充足證據證明它有益于治療腹水。

(4)首次發(fā)生2級腹水（中度）的患者應單獨使用抗鹽皮質(zhì)激素，初始劑量100mg/d，如果低劑量治療不理想，每72h逐步增加（100mg）至最大量為400mg/d。

(5)對于抗鹽皮質(zhì)激素治療不理想的患者，如體重減少小于2kg/周，或在高鉀血癥患者中，呋塞米應以40mg/d遞增，逐步增加劑量至最大為160mg/d。

(6)長(cháng)期或復發(fā)性腹水患者應結合抗鹽皮質(zhì)激素和呋塞米進(jìn)行治療，其劑量應根據患者的反應逐漸增加。

(7)對于呋塞米反應差的患者可以給予托拉塞米。

(8)利尿劑治療期間，建議體重下降最大值：無(wú)水腫患者0.5kg/d，水腫患者1kg/d。

(9)一旦腹水基本得到控制，利尿劑的劑量應降至最低有效劑量。

(10)治療第一周，患者需要接受密切的臨床和生化監測，尤其是在首次治療時(shí)。利尿劑治療前，需要改善胃腸道出血、腎功能損害、肝性腦病、低鈉血癥、血鉀濃度異?；颊叩臓顩r。在這些患者中，應謹慎使用利尿劑治療并密切進(jìn)行臨床和生化指標評估。癥狀明顯持續的肝性腦病患者一般不推薦利尿劑治療。

(11)若患者出現嚴重低鈉血癥（血清鈉濃度＜125mmol/L），嚴重低鉀血癥（＜3mmol/L），急性腎損傷（AKI），重度肝性腦病，或持續肌肉痙攣，應停止利尿劑治療。

(12)嚴重高鉀血癥發(fā)生（>6mmol/L）時(shí)應停止抗鹽皮質(zhì)激素治療。

(13)建議肌肉痙攣患者注射白蛋白或巴氯芬治療（10mg/d，每周增10mg/d達到30mg/d）。

(14)腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3級腹水）患者的一線(xiàn)治療方法，腹水可在一個(gè)療程內完全消除。

(15)LVP應在擴容基礎進(jìn)行以防止腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)障礙（PPCD）發(fā)生。

(16)腹水大于5L的患者，進(jìn)行LVP治療時(shí)，應通過(guò)輸白蛋白（8g/L）來(lái)進(jìn)行擴容。腹水小于5L的患者，進(jìn)行LVP治療時(shí)，進(jìn)展為PPCD的風(fēng)險較低。然而，普遍認為這些患者仍應給予白蛋白。

(17)LVP治療后，患者應接受最低劑量利尿劑治療以防止腹水復發(fā)。

(18)必要時(shí)，LVP也可在A(yíng)KI或SBP患者中應用。

4、藥物禁忌

(1)由于存在鈉潴留、低鈉血癥和AKI的高危因素，腹水患者不宜使用非甾體類(lèi)抗炎藥物。

(2)由于腎功能損害的風(fēng)險增加，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、或α1受體阻滯劑一般不用于腹水患者。

(3)因為氨基糖苷類(lèi)抗生素與AKI風(fēng)險增加有關(guān)，目前已經(jīng)停止使用。僅在患者出現嚴重細菌感染時(shí)，才可使用氨基糖苷類(lèi)抗生素但不能與其他抗生素合用。