丙型肝炎的治療

抗丙肝藥物治療最新更新

2018版指南中將抗丙肝藥物分為了兩類(lèi)：全基因型藥物和基因特異性藥物。

與2016版歐洲批準的抗丙肝藥物相比，新版指南增加了索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋（SOF/VEL/VOX）和格卡瑞韋/派侖他韋(GLE/PIB)(GLE/PIB)這兩種全基因型抗丙肝藥物。而2016版指南中推薦使用的達卡他韋（DCV）、司美匹韋（SIM）和利巴韋林（RBV）已退出了新版指南的推薦用藥。

首選的推薦方案

可以看出，新版指南中抗丙肝的首選治療方案已經(jīng)更改為無(wú)干擾素，無(wú)利巴韋林，基于直接抗病毒藥物治療的方案，相比2016版，利巴韋林已經(jīng)完全退出了丙肝感染不伴肝硬化和代償性肝硬化患者的用藥方案中。而2016版指南中推薦使用的含達卡他韋、司美匹韋和利巴韋林的方案已經(jīng)從首選方案中被剔除。

基因1a型丙肝感染患者的治療最佳推薦

1)索磷布韋/維帕他韋依然是基因1a型感染患者的首選治療方案之一。在POLARIS-2III期臨床研究中，索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋的8周治療方案療效并未優(yōu)于索磷布韋/維帕他韋的12周治療方案?；?a型感染患者索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋的8周治療方案的SVR12率為92%（155/169；14例復發(fā)），而索磷布韋/維帕他韋的12周治療方案則實(shí)現了99%的SVR12（170/172；一例復發(fā)）。因此，2018版指南不推薦索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋的8周方案治療基因1a型感染患者。

2)2018版指南新增了GLE/PIB方案，該推薦主要基于兩項III期臨床研究。在ENDURANCE-1研究中，初治和經(jīng)治的非肝硬化基因1a型感染患者（包括13例艾滋合并感染患者）接受8周GLE/PIB方案治療后，SVR12率達98%（150/152；一例發(fā)生病毒學(xué)突破，一例無(wú)病毒學(xué)應答）。在EXPEDITION-1研究中，初治和經(jīng)治的代償性肝硬化基因1a型感染患者接受12周GLE/PIB方案治療后，SVR12率依然高達98%（47/48；一例復發(fā)）。

基因1b型丙肝感染患者的治療最佳推薦

1)3D的治療方案沒(méi)有變動(dòng)，但補充說(shuō)明了基因1b型感染的初治，纖維化分期F0-F2的患者可以縮短療程至8周。該推薦基于GARNET研究的數據，基因1b型感染的初治非肝硬化患者（METAVIR評分F0-F3）接受OBV/PTV/r+DSV的8周治療方案，SVR12率為97%（161/166）。在15例纖維化分期F3的患者中，2例出現了病毒學(xué)失敗。

2)2018版指南對GZR/EBR治療方案新增了基因1b型感染的初治，纖維化分期F0-F2的患者可以接受固定劑量的GZR/EBR治療8周的說(shuō)明。該推薦主要基于STREAGER研究，基因1b型感染的初治，纖維化分期F0-F2的患者接受GZR/EBR的8周治療方案后，SVR12率可達97%（66/68）。兩例患者在治療結束后出現復發(fā)。

3)2018版指南新增了GLE/PIB方案，該推薦主要基于兩項III期臨床研究。在ENDURANCE-1研究中，初治和經(jīng)治的非肝硬化基因1b型感染患者（包括2例艾滋合并感染患者）接受8周GLE/PIB方案治療后，SVR12率達100%（198/198）。在EXPEDITION-1研究中，初治和經(jīng)治的代償性肝硬化基因1b型感染患者接受12周GLE/PIB方案治療后，SVR12率仍可達100%（39/39）。

基因2型丙肝感染患者的治療推薦

1)索磷布韋/維帕他韋仍是基因2型感染患者的首選治療方案之一，方案無(wú)變動(dòng)。

2)2018版指南新增了GLE/PIB的8周方案。

基因3型丙肝感染患者的治療推薦

1)2018版指南新增了GLE/PIB方案，該推薦基于III期ENDURANCE-3研究，基因3型感染初治非肝硬化患者接受固定劑量的GLE/PIB的8周治療后，SVR12率為95%（149/157；5例復發(fā)，一例發(fā)生病毒學(xué)突破）。然而，該研究中，僅17%的患者有進(jìn)展性肝纖維化（METAVIR評分F3），83%的患者為輕至中度的肝纖維化（F0-F2）。因此，還需要更多的數據來(lái)證實(shí)GLE/PIB的8周治療方案是否能作為進(jìn)展性肝纖維化（F3）患者的首選治療選擇。對II期和III期數據集合分析，基因3型感染初治非肝硬化患者接受GLE/PIB治療12周后，SVR12率為96%（258/270）；經(jīng)治非肝硬化患者[Office1]接受12周治療后，SVR12率為90%（44/49）；經(jīng)治非肝硬化患者接受16周治療后，SVR12率為96%（21/22）；初治代償性肝硬化患者接受12周治療，SVR12率為99%（64/65）；經(jīng)治代償性肝硬化患者接受16周治療后，SVR12率為94%（48/51）。2018版指南之處，目前尚缺乏經(jīng)治代償性肝硬化患者接受12周治療后的療效相關(guān)數據。

2)2018版指南新增了SOF/VEL/VOX方案治療基因3型經(jīng)治和初治的代償性肝硬化患者。該推薦主要基于POLARIS-2和-3的II期和III期數據。POLARIS-2研究約有3/4的初治患者和1/4的經(jīng)治患者，約20%的患者伴肝硬化，8周的三聯(lián)治療后SVR12率為99%（91/92；無(wú)病毒學(xué)失?。?。在POLARIS-3研究中，三聯(lián)治療的8周方案在初治和經(jīng)治代償性肝硬化患者中實(shí)現了96%的SVR12率（106/110；2例復發(fā)）。由于基因3型較其他基因型難治，尚缺乏12周治療的療效數據，2108版指南認為對基因3型感染的肝硬化患者而言，12周的療程可能更為安全。

基因4型丙肝感染患者的治療推薦

1)雷迪帕韋/索非布韋在基因4型感染初治患者中仍為首選治療方案之一，方案無(wú)變動(dòng)。相較2016版指南，2018版指南不再推薦雷迪帕韋/索非布韋用于治療基因4型感染經(jīng)治患者。

2)索磷布韋/維帕他韋仍是基因4型感染患者的首選治療方案之一，方案無(wú)變動(dòng)。

3)2018版指南新增了GLE/PIB方案，該推薦主要基于II期SURVEYOR-2研究的數據，基因4型感染的初治和經(jīng)治非肝硬化患者接受GLE/PIB治療8周后，SVR12率為93%（43/46；無(wú)病毒學(xué)失?。?。在ENDURANCE-4研究中，基因4型感染的初治和經(jīng)治肝硬化患者接受12周治療后，SVR12率達99%（75/76；無(wú)病毒學(xué)失?。?，而在EXPEDITION-1研究中，基因4型感染肝硬化患者治療后的SVR12率達100%（16/16）。

基因5/6型丙肝感染患者的治療推薦

1)雷迪帕韋/索非布韋在基因5/6型感染初治患者中仍為首選治療方案之一，方案無(wú)變動(dòng)。相較2016版指南，2018版指南不再推薦SOF/LDV用于治療基因5/6型感染經(jīng)治患者。

2)索磷布韋/維帕他韋仍是基因5/6型感染患者的首選治療方案之一，方案無(wú)變動(dòng)。

3)2018版指南新增了GLE/PIB方案，該推薦主要基于II期SURVEYOR-2，ENDURANCE-4和EXPEDITION-1研究的部分數據。由于上述研究中的基因5/6型樣本量均較少，證據質(zhì)量與其他基因型相比較弱。