脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是世界各國的高發(fā)病患之一，外傷性、醫源性或血管源性等原因皆可導致脊髓損傷，呈現出高發(fā)生率、高致殘率、高耗費、青壯年患者居多的特點(diǎn)。

脊髓損傷后可產(chǎn)生不同類(lèi)型的下尿路功能障礙，脊髓不同節段的損傷均可對膀胱和尿道括約肌功能產(chǎn)生相應的影響。對下尿路功能障礙的不當處理會(huì )導致不同程度的上尿路損毀。

脊髓型頸椎病可致四肢癱瘓（MRI）

一、泌尿系統的構成

泌尿系統由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。其主要功能為排泄。

排泄是指機體代謝過(guò)程中所產(chǎn)生的各種不為機體所利用或者有害的物質(zhì)向體外輸送的生理過(guò)程。

被排出的物質(zhì)一部分是營(yíng)養物質(zhì)的代謝產(chǎn)物；另一部分是衰老的細胞破壞時(shí)所形成的產(chǎn)物。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水和無(wú)機鹽類(lèi)。

通過(guò)尿道植入導尿管是常用的輔助排尿方式

二、什么是泌尿系感染

尿路感染:是指病原體在尿路中生長(cháng)繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥，是細菌感染中最常見(jiàn)的一種感染。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指的是腎盂腎炎，下尿路感染主要包括尿道炎和膀胱炎。

三、感染途徑

上行性感染：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。

血源性感染：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力差者，多為金葡菌、大腸桿菌。

淋巴道感染：極其少見(jiàn)。

直接感染：很少見(jiàn)。

四、脊髓損傷后泌尿系感染常見(jiàn)的易感因素

有導尿管相關(guān)的細菌定植、膀胱內殘余尿增多、膀胱內壓增高、膀胱輸尿管返流、機體防御能力下降、留置尿管對下尿路黏膜的損傷、長(cháng)期臥床、喝水過(guò)少、并發(fā)尿路結石等。導尿管相關(guān)性尿路感染是脊髓損傷后繼發(fā)泌尿系感染的最常見(jiàn)原因。對于感染容易復發(fā)或伴有腎功能減退的患者來(lái)說(shuō)，要警惕存在膀胱內壓增高和膀胱輸尿管返流的可能

五、臨床表現

（1）主要癥狀

全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。

尿液：渾濁，膿尿、血尿。

局部癥狀：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。

（2）膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。主要表現是尿路刺激，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區可有不適。一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，但少數患者可有腰痛，低熱（一般不超過(guò)38℃），血白細胞計數常不增高。約30%以上的膀胱炎為自限性，可在7~10天內自愈。

（3）急性腎盂腎炎：表現包括以下兩組癥狀群：①泌尿系統癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛;②全身感染的癥狀：如寒戰、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細胞計數升高和血沉增快。

（4）慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過(guò)很隱蔽。臨床表現分為以下三類(lèi)：①尿路感染表現：僅少數患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見(jiàn)的表現為間歇性無(wú)癥狀細菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和（或）間歇性低熱。②慢性間質(zhì)性腎炎表現，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發(fā)生脫水。③慢性腎臟病的相關(guān)表現。

不科學(xué)的泌尿系管理方式可導致上尿路感染、腎積水、

輸尿管擴張、甚至腎功能衰竭

（5）不典型尿路感染：①以全身急性感染癥狀為主要表現，而尿路局部癥狀不明顯;②尿路癥狀不明顯，而主要表現為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的癥狀;③以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現;④無(wú)明顯的尿路癥狀，僅表現為背痛或腰痛;⑤少數人表現為腎絞痛、血尿;⑥完全無(wú)臨床癥狀，但尿細菌定量培養，菌落≥105/ml。

六、排尿方法

急性脊髓損傷后，大部分患者出現膀胱排空障礙，需要通過(guò)適當的方法安全地排空膀胱。常用的方法有經(jīng)尿道留置尿管、間歇導尿、恥骨上膀胱造瘺（臨床上不主張使用）等。

留置尿管

除少數尿道狹窄或損傷患者外，經(jīng)尿道留置尿管被廣泛應用于脊髓損傷患者的急性期泌尿外科處理中，但長(cháng)期經(jīng)尿道留置尿管容易導致下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發(fā)癥。因此，推薦脊髓損傷患者急性期需要搶救、手術(shù)、大量輸液時(shí)可短期選用，可作為最初48小時(shí)的急救措施。

護理

1充分飲水，每天2500-3000ml。低鉀低鈉患者飲水量限制在1000ml/天。

2保持會(huì )陰部清潔，會(huì )陰擦洗，每日兩次

3多攝取含維生素C食物，勿辛辣飲食。

4定期復查尿常規，尿培養，彩超，尿流動(dòng)力學(xué)。

5保持管路通暢，翻身或上下輪椅時(shí)固定好，避免牽拉。

6每3-4個(gè)小時(shí)定時(shí)開(kāi)放加閉尿管，遵醫囑必要時(shí)長(cháng)期開(kāi)放尿管或給與膀胱沖洗。

7配合中藥鞏固，如熱淋清等。

間歇導尿

早期進(jìn)行間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，是協(xié)助膀胱排空的“金標準”。膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復。推薦：急性脊髓損傷患者在脊髓休克期過(guò)去之后盡早開(kāi)始間歇導尿。

間歇導尿包括無(wú)菌間歇導尿和清潔間歇導尿。無(wú)菌間歇導尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。推薦：急性期脊髓損傷患者采用無(wú)菌間歇導尿。間歇導尿的前提條件：對于出現排尿功能障礙的早期脊髓損傷患者，應首先排除泌尿系器官的損傷(如膀胱破裂、尿道損傷等)，在生命體征穩定后，如果不存在間歇導尿禁忌癥，應盡早開(kāi)始間歇導尿。

間歇導尿的前提條件包括：?患者有足夠的膀胱容量，規律飲水，保持24小時(shí)尿量約1500~2000ml；每4~6小時(shí)導尿1次，可以根據導出的尿量進(jìn)行適當增減，每次導出的尿量不超過(guò)300-500ml；患者病情穩定，不需要搶救、監護治療或大量的輸液治療。

間歇性導尿操作示意圖

護理

1適當限制飲水量，均勻飲水，平均每小時(shí)100ml。

2保持會(huì )陰部清潔，每次導尿后清洗會(huì )陰部。

3間歇導尿嚴格無(wú)菌操作。

4多攝取含維生素C食物，勿辛辣飲食。

5定期復查尿常規，尿培養，彩超，尿流動(dòng)力學(xué)。

6遵醫囑給與進(jìn)行膀胱沖洗。

7配合中藥鞏固，如熱淋清等。

七、尿路感染的預防

脊髓損傷后泌尿系感染屬于膀胱功能障礙后繼發(fā)性感染，采取有效的預防措施對降低尿路感染發(fā)生率有重要價(jià)值。

尿管的選擇脊髓損傷早期發(fā)生的尿路感染多數是尿管相關(guān)性尿路感染。有明確的證據證明，選擇合適的硅膠氣囊導尿管，使用具有抗微生物活性材料的尿管，或使用能抑制尿管表面生物膜沉積和延緩結殼效應的特殊涂層，可減少尿管所致的尿路感染。推薦應用尿液密閉引流系統。長(cháng)期留置尿管者應注意定時(shí)更換尿管和集尿袋。最有效預防方法是嚴格掌握留置尿管的適應癥，縮短留置尿管時(shí)間，盡早開(kāi)始間歇導尿。留置尿管期間，如無(wú)特殊禁忌，建議患者保持飲水量1500~2000ml/24h以上，利尿產(chǎn)生的大量尿液具有尿路沖洗作用，能阻止細菌經(jīng)尿管進(jìn)入膀胱。

飲水量控制間歇導尿期間，推薦定時(shí)定量飲水利尿，約1500~2000ml/24h；同時(shí)配合定時(shí)翻身和主動(dòng)鍛煉，有利于排空膀胱，降低尿鈣濃度，預防結石與感染。降低尿液pH值，酸化尿液，可有效抑制尿液細菌繁殖。抑菌最適宜尿pH值為5.7~6.2?？捎镁S生素Ｃ或健康醋等食物療法。

抗生素預防對留置尿管的患者預防性使用抗生素的方法目前尚有爭議。多數學(xué)者認為，使用抗生素可以減少無(wú)癥狀性菌尿，但對預防癥狀性尿路感染無(wú)明確作用；而且，應用抗生素預防期間，尿液細菌耐藥發(fā)生率成倍增長(cháng)，故不推薦使用。在局部應用方面，使用抗生素液沖洗膀胱和引流袋來(lái)預防尿路感染無(wú)明顯效果，脊髓損傷后如果多次出現尿路感染，首先要明確是否存在膀胱充盈期或排尿期壓力過(guò)高、殘余尿過(guò)多等問(wèn)題。合理地降低膀胱壓力，減少殘余尿，可顯著(zhù)降低復發(fā)性尿路感染的機會(huì )。

膀胱沖洗膀胱灌注或膀胱沖洗多項研究已證實(shí)，人工沖洗膀胱沒(méi)有預防感染的作用，相反有增加感染的可能。清洗尿道外口僅有清潔的作用。有研究發(fā)現，常規沖洗膀胱可能增加輸尿管返流，從而引發(fā)腎功能損傷的風(fēng)險。因此，不推薦在脊髓損傷急性期常規應用。但在出現膿尿、血尿、尿液渾濁或尿管引流不暢時(shí)則可以進(jìn)行膀胱沖洗。也有部分文獻支持在慢性康復期膀胱灌注黏膜保護劑可修復黏膜表面受損的聚糖層，起到預防膀胱無(wú)癥狀性尿路感染的治療。

常規措施加強營(yíng)養，增強自身免疫力，采用利尿、

尿液酸化、定期更換或盡早拔除尿管、降低膀胱內壓力、避免輸尿管返流和減少殘余尿等預防感染的措施。依靠上述常規措施即可減少無(wú)癥狀性菌尿向癥狀性尿路感染的進(jìn)展。

脊髓損傷患者泌尿系感染本身并不是一種原發(fā)疾病，而是排尿功能障礙或尿液引流不當導致的繼發(fā)結果，因此要注意膀胱功能障礙與尿液引流方法的調整與匹配。脊髓損傷急性期之后，患者下尿路的功能康復與預防感染是一個(gè)長(cháng)期目標。