腎臟疾病是高尿酸血癥的重要病因，而高尿酸血癥也是慢性腎臟?。–KD）最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。中國醫師協(xié)會(huì )腎臟內科醫師分會(huì )組織相關(guān)專(zhuān)家圍繞腎臟疾病高尿酸血癥的流行病學(xué)、發(fā)病機制、診斷與病情評估、治療等內容，制定《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）》。

　　以下為該指南中腎臟疾病高尿酸血癥的診斷、評估和治療原則部分內容。

　　CKD診斷標準和分期

　　CKD診斷標準[改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）標準]：

　?。?）腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個(gè)月，伴或不伴估算的腎小球濾過(guò)率（eGFR）下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分或影像學(xué)檢查異常）；

　?。?）eGFR<60ml？min-1？(1.73m2)-1≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據。CKD的分期參考KDIGO標準。

　　高尿酸血癥的診斷標準

　　血尿酸濃度受性別、年齡、種族、飲食等影響，并存在晝夜節律變化，晨高夜低。高尿酸血癥的定義分為生物化學(xué)定義和流行病學(xué)定義。

　　高尿酸血癥的生物化學(xué)定義是指無(wú)論性別和年齡，血尿酸值超過(guò)420μmol/L（7mg/dl）。生理條件下血液中至少98％的尿酸以鈉鹽形式存在。游離單鈉尿酸鹽（MSU）的溶解度約為380μmol/L，4％～5％的MSU與血漿蛋白可逆性結合，因此，血清MSU的最大飽和度約為420μmol/L（7mg/dl）。

　　流行病學(xué)定義是指血中尿酸濃度超過(guò)正常參考值的上限定義為高尿酸血癥。男性血尿酸參考值上限為420μmol/L，女性為360μmol/L。

　　本指南建議采用流行病學(xué)定義，即在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸男性和絕經(jīng)后女性>420μmol/L、非絕經(jīng)期女性>360μmol/L。

　　尿酸的檢測方法

　　測定尿酸的方法有磷鎢酸還原法、酶法、伏安法、毛細管電泳法、液相色譜法和同位素稀釋質(zhì)譜法等，其中同位素稀釋質(zhì)譜法具有良好的準確性，但檢驗過(guò)程復雜、費時(shí)且成本較高主要作為臨床檢驗的基準方法目前臨床最常使用的是酶法，結果可靠穩定，且不易受藥物干擾。

　　高尿酸血癥的分型

　　根據無(wú)嘌呤或嚴格限制嘌呤飲食5d后血尿酸和尿尿酸排泄情況，高尿酸血癥分為排泄不良型、生成過(guò)多型和混合型尿尿酸排泄情況可用尿尿酸排泄率（UEUA）酸排泄分數（FEUA），兩個(gè)指標來(lái)表示。

　?。?）排泄不良型：UEUA＜3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＜5.5%。

　?。?）生成過(guò)多型：UEUA＞3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＞5.5%。

　?。?）混合型：UEUA＞3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＜5.5%。其中UEUA[μmol？d-1？(1.73m2)-1]=尿尿酸(μmol/d)/體表面積(1.73m2)；FEUA(%)=（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）。

　　在高尿酸血癥患者中，10％～25％的患者為尿酸生成過(guò)多型，多可合并排泄不良型，主要原因包括高嘌呤飲食、飲酒以及引起血尿酸增加的疾?。ü撬柙錾约膊?、溶血性貧血、銀屑?。┑榷^(guò)90％為腎臟排泄不良，包括慢性腎臟疾病、遺傳性疾?。║RAT1、GLUT9、ABCG2突變）、高血壓、代謝綜合征、鉛中毒、藥物（阿司匹林、利尿劑、鈣調磷酸酶抑制劑、抗結核藥物等）。腎小球和腎小管在尿酸排泄中有不同的作用，腎小球疾病時(shí)腎小球濾過(guò)率下降，腎臟濾過(guò)的尿酸也相應減少，可導致高尿酸血癥；而當存在酸堿平衡紊亂（如酮癥酸中毒）時(shí)，與腎小管尿酸產(chǎn)生競爭性排泄，減少腎小管的尿酸排泄，導致血尿酸升高。故CKD時(shí)，尿尿酸排泄情況多為排泄不良型。

　　尿pH值檢測的價(jià)值

　　尿pH值偏酸時(shí)易形成尿酸結晶和尿酸結石，尿pH值檢測與調節可預防尿酸結晶結石形成，并可通過(guò)檢測尿pH值提示尿液堿化療效，調整用藥。

　　CKD患者高尿酸血癥的治療原則

　　1.避免攝入高嘌呤食物如動(dòng)物內臟，控制肉類(lèi)、海鮮和豆類(lèi)等攝入(常見(jiàn)食物嘌呤含量見(jiàn)表2)；多飲水，避免飲酒及富含果糖的飲料；低鹽飲食，規律鍛煉。

　　2.全面篩查高尿酸血癥相關(guān)心血管疾病風(fēng)險并積極控制，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病及吸煙等。

　　3.避免應用可升高血尿酸的藥物，包括噻嗪類(lèi)和袢利尿劑、某些抗結核藥、小劑量水楊酸類(lèi)藥物、某些降糖藥（磺酰胺類(lèi)和雙胍類(lèi)降糖藥）、含有乙醇的藥物、左旋多巴、環(huán)孢素A、他克莫司等（表3）。

　　4.適當堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出，尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他種類(lèi)結石，因此堿化尿液過(guò)程中要密切監測尿液pH值，并及時(shí)調整用藥方案。常用藥物包括碳酸氫鈉、枸櫞酸及其鉀鈉合劑等。

　　5.CKD患者降尿酸藥物治療指征和血尿酸控制靶目標與是否發(fā)生痛風(fēng)、原發(fā)病、是否透析、是否合并心腦血管疾病等有關(guān)。

　　6.CKD合并高尿酸血癥患者降尿酸藥物的選擇原則

　?。?）對于eGFR＜30ml？min-1？(1.73m2)-1或接受透析治療的CKD患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物。

　?。?）對于合并腎結石的CKD患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物。

　?。?）對于eGFR≥30ml？min-1？(1.73m2)-1且不合并腎結石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200μmol/1.73m2，可選擇抑制尿酸生成的藥物或促進(jìn)尿酸排泄的藥物；若24h尿尿酸排泄率＞4200μmol/1.73m2時(shí)，則建議選擇抑制尿酸生成的藥物。

　?。?）使用促進(jìn)尿酸排泄藥物的治療過(guò)程中，應充分飲水和堿化尿液，定期隨訪(fǎng)尿量、尿液pH、尿結晶尿尿酸排泄率和泌尿系統超聲，尿液pH應控制在6.2～6.9，24h尿尿酸排泄率不宜超過(guò)4200μmol/1.73m2。若在尿尿酸排泄率超過(guò)4200μmol/1.73m2的情況下血尿酸仍無(wú)法達標，應改用抑制尿酸生成的藥物；或者減小促進(jìn)尿酸排泄藥物的劑量，并聯(lián)合應用抑制尿酸生成的藥物。

　?。?）使用別嘌醇前如條件允許，建議進(jìn)行HLA-B5801基因檢測，若為陽(yáng)性，應避免使用別嘌醇對腎功能減退患者，別嘌醇的最大劑量應根據eGFR調整，若在根據eGFR調整的合適劑量下血尿酸無(wú)法達標，應改用非布司他或促進(jìn)尿酸排泄藥物，后者也可與別嘌醇聯(lián)用。

　?。?）若抑制尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥治療不能使血尿酸水平達標，可以考慮聯(lián)合治療。

　?。?）若抑制尿酸生成藥物和促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥足劑量治療或聯(lián)合治療血尿酸水平無(wú)法達標，有條件時(shí)可加用或改用尿酸氧化酶。

　　7.所有降尿酸藥物均應從低劑量開(kāi)始使用，逐漸加量，直到血尿酸降至目標范圍。

　　8.應根據藥物的代謝動(dòng)力學(xué)以及患者腎小球濾過(guò)率調整藥物劑量。