重癥患者因存在感染、創(chuàng )傷、休克等因素，較易出現新發(fā)性急性腎損傷（AKI）或加重原有慢性腎功能不全，繼而加重患者病情，影響預后。因此，重癥患者盡可能避免AKI的發(fā)生，一旦發(fā)生AKI時(shí)應盡量做到早診斷、早治療。

　　AKI流行病學(xué)

　　AKI患者因存在液體超負荷、嚴重電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡以及氮質(zhì)血癥等，常導致全身多系統功能紊亂，是發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要原因之一，亦是導致重癥患者死亡的最重要的因素之一。急性腎衰竭（ARF）在重癥患者中的發(fā)生率在5%-20%，嚴重感染伴有ARF的患者占11%-64%，病死率在10%-50%，并且病死率隨ARF的嚴重程度增加而升高。然而，AKI是否直接導致患者最終死亡仍存在爭議，不同學(xué)者存在不同的認識。

　　AKI的病因

　　導致AKI發(fā)生的危險因素有許多，常見(jiàn)的危險因素包括感染、休克、創(chuàng )傷等。根據KDIGO指南，發(fā)生AKI的原因包括暴露因素和患者易感性因素，其中暴露因素有全身性感染、重癥疾病、休克、燒傷、創(chuàng )傷、心臟手術(shù)（尤其是體外循環(huán)手術(shù)）、大型非心臟手術(shù)、腎毒性藥物、造影劑及食用有毒植物或動(dòng)物等；易感性因素有脫水或容量不足、高齡、女性、黑色人種、慢性腎臟疾病、慢性?。ㄐ?、肺、肝等）、糖尿病、腫瘤及貧血等。在A(yíng)KI預防中，應高度重視并處理相關(guān)危險因素。

　　AKI的預防

　　AKI是心臟大手術(shù)、燒傷、嚴重感染和休克等最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，應警惕AKI的發(fā)生；避免使用腎臟毒性藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗生素、兩性霉素等，尤其是存在A(yíng)KI發(fā)病危險因素或已存在A(yíng)KI的患者；預防造影劑相關(guān)AKI（CI-AKI），在靜脈或口服應用碘造影劑前，評估患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險，若存在高危風(fēng)險，盡可能選擇其他可替代的檢查方法，應用盡可能低劑量的造影劑，盡量選用等滲或低滲碘造影劑，以減少腎損傷。而在必須應用造影劑時(shí)，采用合適的水化療法，并應用呋塞米利尿，有助于降低血管造影術(shù)后AKI的發(fā)生率，尤其是在急診手術(shù)時(shí)效果更明顯。

　　AKI的早期診斷

　　AKI分級診斷標準

　　ARF定義不利于A(yíng)KI的早期診斷，不能反映病情嚴重程度，且無(wú)法用于分級診斷與治療。KDIGO標準（AKI1期、2期、3期），見(jiàn)下表。AKI患者的病死率與AKI的嚴重程度呈正相關(guān)，亦與AKI后并發(fā)其他臟器功能衰竭的數量呈正相關(guān)，因此應強調AKI早期診斷、早期治療，將其對患者的不利影響降到最低。

　　生物標志物

　　生物標志物是AKI早期診斷的有效指標，聯(lián)合診斷的價(jià)值更高。研究發(fā)現，金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）-2和胰島素樣生長(cháng)因子結合蛋白（IGFBP）-7是預測AKI的早期指標，在手術(shù)開(kāi)始4h后即可預測AKI。生物標志物不僅可作為AKI的早期診斷指標，還可能鑒別腎損傷的病因（如缺血缺氧、藥物毒性、全身性感染或多種病因并存）、損傷部位（如腎小球、腎小管）及病程的進(jìn)展程度，并且對AKI做出早期的危險分層和預后評估。

　　AKI的治療

　　AKI的分級治療

　　KDIGO指南推薦應根據患者不同的AKI分期進(jìn)行相應的分級處理：對存在高危因素者，應停用腎毒性藥物，評估容量狀態(tài)及腎臟灌注壓，考慮行血流動(dòng)力學(xué)監測，監測血肌酐及尿量，控制血糖，盡量避免應用造影劑；對AKI1期患者，應采用無(wú)創(chuàng )方法明確診斷，亦可以考慮有創(chuàng )診斷方法；對AKI2期患者，需核實(shí)所有用藥的劑量是否需要調整、考慮行RRT及入住ICU；對AKI3期患者，應盡可能避免應用鎖骨下靜脈置管（易導致中心靜脈狹窄并影響永久置管）。

　　AKI的一般治療包括監測并穩定血流動(dòng)力學(xué)，適當液體復蘇，保證腎臟血液灌注量；處理高鉀血癥、代謝性酸中毒等；避免應用腎毒性藥物的同時(shí)，注意調整經(jīng)腎排泄的藥物劑量；重癥AKI患者的血糖建議應用胰島素控制在6.1-8.3mmol/L，所有分期的AKI患者均建議20-0kcal/kg/d給予足量營(yíng)養，避免因延緩RRT開(kāi)始時(shí)間而限制蛋白攝入，非高分解代謝的AKI患者每日蛋白攝入量為0.8-1.0g/kg/d，行RRT者1.0-1.5g/kg/d，行連續性腎臟替代治療（CRRT）或存在高分解代謝者1.7g/kg/d，AKI患者優(yōu)先選用腸內營(yíng)養途徑。除非存在液體過(guò)負荷狀態(tài)，不建議應用利尿劑治療AKI；不推薦應用小劑量多巴胺、非諾多泮、心房利鈉肽、重組人胰島素樣生長(cháng)因子預防及治療AKI。

　　RRT的時(shí)機

　　合并AKI的重癥患者開(kāi)始RRT的時(shí)機：出現危及生命的AKI相關(guān)并發(fā)癥，且不能通過(guò)常規治療快速逆轉；經(jīng)過(guò)調整容量、維持平均動(dòng)脈壓大于65mmHg及積極治療其他非腎臟疾病后，仍存在24h尿量≤600ml，進(jìn)展性酸中毒、pH值低于7.25，液體累積量多于體質(zhì)量的10%，肺水腫進(jìn)行性加重或其他非腎臟器官功能惡化。

　　RRT的治療劑量

　　RRT的治療作用主要通過(guò)對溶質(zhì)及溶劑的調節來(lái)實(shí)現，因此治療劑量對治療效果會(huì )產(chǎn)生直接的影響。研究顯示，RRT治療劑量>35ml/kg/h對AKI患者的預后并無(wú)明顯影響。

　　小結

　　AKI發(fā)生率高，嚴重程度影響患者的預后；預防AKI十分關(guān)鍵，早期A(yíng)KI分級診斷為AKI的分級治療提供依據。RRT是治療AKI、防止AKI進(jìn)一步惡化的重要手段，掌握RRT開(kāi)始時(shí)機、制定個(gè)體化的治療劑量十分關(guān)鍵。