隨著(zhù)造影劑使用的增加，造影劑腎病的發(fā)生率不斷升高，已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫院獲得性腎損傷的第三大常見(jiàn)原因。但發(fā)病機制還不清楚，而且無(wú)特效的治療方法。因此，預防就顯得尤為重要，靜脈水化是目前公認的有效方法，但不適合所有患者。目前關(guān)于藥物預防CIN的研究較多，但效果不盡相同，現將藥物預防CIN的研究現狀綜述如下。

　　CIN的發(fā)生機制

　　腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化

　　注射造影劑后導致血管收縮因子和舒張因子比例失調，主要為血管收縮因子增多，舒張因子減少，使腎內血管收縮，阻力增加，導致血液流向阻力低的部位，功能部位血液不足，血液從相對缺氧的髓質(zhì)流向腎皮質(zhì)，而腎髓質(zhì)對缺氧最敏感，損傷最重。

　　腎小管損傷

　　目前常用的造影劑不管是低滲、等滲還是高滲，在腎臟無(wú)重吸收，使腎小管滲透深度升高，對其產(chǎn)生損害。造影劑可引起腎小管上皮細胞鈣超載、損傷腎小管細胞線(xiàn)粒體從而導致細胞能量耗竭，促進(jìn)細胞色素C的釋放，還可以使膜通透性降低，破壞細胞骨架，從而直接導致腎小管上皮細胞胞質(zhì)空泡形成、壞死直至死亡。

　　腎小管堵塞

　　造影劑可產(chǎn)生滲透性利尿，使尿酸排泄增加，同時(shí)在造影劑進(jìn)入腎小管后，在腎小管的重吸收作用下，腎小管內造影劑變黏稠，導致尿酸鹽沉積堵塞腎小管。另外，造影劑還可直接作用于腎小管上皮細胞，導致腎小管上皮細胞壞死、脫落，直接堵塞腎小管。

　　氧化應激

　　造影劑可使腎臟活性氧產(chǎn)生增加，氧化應激增強，引起生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化、細胞內蛋白變性、DNA損傷等，直接導致細胞組織損傷[4]。

　　免疫因素

　　造影劑可作為一種過(guò)敏原，注射后可產(chǎn)生抗原-抗體反應，引發(fā)腎損傷。

　　可預防CIN的藥物

　　羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉

　　研究顯示，行冠狀動(dòng)脈介入治療的腎功能正?；颊?，在囑患者多飲水的基礎上分別于術(shù)后即刻給予羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉500ml后CIN發(fā)生率降低。主要機制：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉是代血漿制品，可升高血管內膠體滲透濃度，增加血容量，引起下丘腦-垂體分泌增加，發(fā)生利尿；羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉含有淀粉，可與碘離子結合，降低碘離子濃度，保護腎小管。但是，應用羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉后可能出現血容量負荷過(guò)重的風(fēng)險，在應用時(shí)應注意輸注速度。

　　他汀類(lèi)藥物

　　他汀類(lèi)藥物是β-羥基-β-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，具有抗炎、抗氧化應激、改善血管內皮功能及改善血流動(dòng)力學(xué)等作用?？捎行б种?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.gunswipe.com/nrgbpd/772589.html' target='_blank'>白蛋白介導的近曲小管細胞炎性反應表型轉化和炎性細胞因子的分泌，對腎小管上皮細胞具有保護作用。研究顯示，短期、大劑量阿托伐他?。?0mg）組CIN的發(fā)生率較低，而且C反應蛋白峰值水平顯著(zhù)降低，表明阿托伐他汀預防CIN是通過(guò)抗炎作用實(shí)現的。阿托伐他?。ㄔ煊靶g(shù)前24h開(kāi)始口服阿托伐他汀80mg/d）聯(lián)合水化可預防原有慢性腎功能不全（血清肌酐≥133μmol/L）患者CIN的發(fā)生。

　　呋塞米

　　Logistic回歸分析結果顯示，女性和血管緊張素轉換酶抑制劑是CIN發(fā)生的危險因素，而小劑量呋塞米對CIN有保護作用。對于心功能不全或輕中度腎功能不全等需要限制液體入量的患者，可以應用呋塞米進(jìn)行個(gè)體化治療，從而減少CIN的發(fā)生。

　　小劑量呋塞米對預防CIN有一定的作用，但不是所有使用造影劑的患者均應給予小劑量呋塞米，參考腦鈉肽水平使用小劑量呋塞米可能更合理，因目前關(guān)于這方面的研究較少，還沒(méi)有得出確切結果，仍需要擴大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。

　　抗氧化劑

　　CIN的發(fā)生與氧化應激有一定關(guān)系，而維生素C是強效抗氧化劑，能有效清除氧自由基，但維生素C預防CIN的效果不如乙酰半胱氨酸。乙酰半胱氨酸為還原型谷胱甘肽（GSH）的前體，屬體內氧自由基清除劑，通過(guò)抗氧化應激反應、抗自由基活性、誘導GSH合成、擴張腎血管、抑制血管緊張至少轉化酶生成和穩定一氧化氮來(lái)保護腎功能，減少CIN的發(fā)生。

　　然而，乙酰半胱氨酸在體內轉化成GSH需要一定時(shí)間，而且生物利用度也較低，在緊急情況下使用受到限制。GSH是體內一種強效抗氧化劑，參與調節多種氧化應激反應，其在GSH過(guò)氧化物酶的催化下可能參與機體的抗氧化反應。GSH較乙酰半胱氨酸有一定優(yōu)勢：GSH是體內正常存在的強效抗氧化劑，應用后不需要再合成，生物利用度高，且起效時(shí)間短，適合急診應用；近端腎小管上皮細胞含有吸收GSH的載體，使其能直接在腎臟內發(fā)揮抗氧化作用，加速自由基的排泄，對維持細胞生物功能有重要作用。

　　重組人腦利鈉肽（rhBNP）

　　腦利鈉肽與特異性利鈉肽受體結合，引起細胞內環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）水平升高和平滑肌細胞舒張，擴張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟的前后負荷。另外，腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的天然拮抗劑，提高腎小球濾過(guò)率，增強鈉的排泄，增加血管通透性，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低了心臟前后負荷，并增加心輸出量。而且，其沒(méi)有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧。rhBNP能保護腎功能，有效改善或預防急診PCI術(shù)后急性腎功能不全，降低CIN的發(fā)生率。

　　腎素-血管緊張素系統阻滯劑

　　血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是治療高血壓的一線(xiàn)藥物，但近年發(fā)現其對使用造影劑患者的腎功能也有保護作用。血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉化酶形成血管緊張素Ⅱ，后者是腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活劑，血管緊張素Ⅱ是一種強力縮血管物質(zhì)，具有直接的升壓效應，同時(shí)還可促進(jìn)鈉的重吸收，刺激醛固酮分泌。ACEI和ARB均可抑制血管緊張素Ⅱ生成，減少內皮素的合成，從而減少造影劑對腎臟的損傷。ACEI和ARB可有效降低CIN的發(fā)生率。

　　前列地爾

　　前列地爾可改善紅細胞的變形性（增加紅細胞的柔韌性）、抑制血小板凝集、激活白細胞（中性白細胞活化）和溶解血栓（增加纖維蛋白溶解活性），提高血液流動(dòng)性，增加局部缺血組織對氧和葡萄糖的利用，從而恢復正常新陳代謝，改善微循環(huán)。前列地爾脂微球載體對腎功能中度下降PCI患者具有腎保護作用，效果與標準靜脈水化相同，但可減少心功能惡化的發(fā)生。所以，對于不能耐受標準靜脈水化的腎功能中度下降的PCI患者，可以選擇前列地爾預防CIN。

　　綜上所述，造影劑可導致腎損傷，合并糖尿病、高血壓、腎功能異常等患者更容易發(fā)生CIN。雖然靜脈水化是一種簡(jiǎn)單、有效、安全、價(jià)廉的預防CIN的方法，但心功能差的患者不適合采用靜脈水化預防。藥物預防CIN的方法，有望將CIN的發(fā)生率降到最低，但目前的研究多數是小樣本、非隨機的，得出的結果有時(shí)也相互矛盾，今后有待擴大樣本量進(jìn)行多中心、前瞻性的研究，為臨床預防方法的選擇提供更可靠的數據支持。