工作中經(jīng)常被問(wèn)起「為什么患者尿常規檢查中蛋白結果與尿蛋白定量結果不一致？」對于這個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題，檢驗科的解釋有時(shí)候并不能完全解答臨床醫生的困惑。今天就綜合一下資料，給大家說(shuō)說(shuō)「尿蛋白」那點(diǎn)事兒！

　　尿蛋白的檢測方法

　　經(jīng)典教科書(shū)上根據檢測能力將方法分為定性方法和定量方法兩大類(lèi)。

　　1.常用的定性方法：試紙法（指示劑蛋白誤差法）、磺基柳酸法、加熱醋酸法。而試紙法由于可自動(dòng)化、簡(jiǎn)便快捷、并與其他項目聯(lián)合檢測，被廣泛應用。

　　2.常用的定量方法：有用于總蛋白測定的雙縮脲法、麗春紅S法、鄰苯三酚紅鉬絡(luò )合顯色法；有用于白蛋白及其他特種蛋白測定的各種免疫學(xué)方法；有用于蛋白成分觀(guān)察的尿蛋白電泳法。（具體的方法原理在這里不詳述，可以參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍）

　　蛋白是「有」還是「無(wú)」？

　　不同的方法可能得到不同的結果，常見(jiàn)的現象和原因如下：

　　1.尿常規蛋白定性陰性，尿蛋白定量升高：

　?。?）非白蛋白尿：由于尿常規蛋白定性?xún)H對白蛋白敏感，對球蛋白的敏感性?xún)H為白蛋白的1/50～1/100，因此在多發(fā)性骨髓瘤、單克隆免疫球蛋白病時(shí)，尿中球蛋白大量增加，腎小球受到缺血、藥物等刺激后會(huì )分泌大量黏蛋白以及類(lèi)黏蛋白，腎小管受到刺激后會(huì )分泌T-H糖蛋白，而此時(shí)白蛋白不一定陽(yáng)性。

　?。?）樣本變質(zhì)：當尿液不新鮮變質(zhì)時(shí)，尿液pH<3，可致尿常規蛋白假陰性；

　?。?）留樣時(shí)間：尿常規多用隨機尿，對于功能性和體位性蛋白尿有時(shí)會(huì )是陰性；

　?。?）藥物影響：如大劑量青霉素時(shí)可以對試紙法產(chǎn)生假陰性；

　　2.尿常規蛋白定性陽(yáng)性，尿蛋白定量正常；

　?。?）樣本變質(zhì)：當尿液不新鮮變質(zhì)時(shí)，尿液pH>9，可致尿常規蛋白假陽(yáng)性；

　?。?）留樣誤差：尿蛋白定量多用定時(shí)尿（24小時(shí)尿），由于留樣不全或誤差也會(huì )造成假陰性；

　?。?）其他干擾：尿液含有較多分泌物或細胞時(shí)，可能會(huì )造成尿常規蛋白定性假陽(yáng)性。

　　3.常規蛋白定性陽(yáng)性或尿蛋白定量升高，但尿微量白蛋白定量正常；

　　尿微量白蛋白檢測采用免疫法，用于檢測腎臟早期損傷時(shí)微量蛋白的存在，當尿常規強陽(yáng)性或尿蛋白定量顯著(zhù)升高時(shí)，尿微量白蛋白檢測（尤其是免疫投射比濁法）會(huì )因為蛋白過(guò)多出現「后帶」現象而呈現陰性結果，對于檢驗人員，應該稀釋后復查，對于臨床醫師針對大量蛋白尿患者就不要送檢微量白蛋白檢測了。

　　4.其他不符的情況：有案例報道，當尿蛋白電泳里有大量溶菌酶時(shí)，會(huì )造成兩者結果不符合，發(fā)現患者是血液系統腫瘤。

　　有管型就必然有蛋白嗎？

　　一般認為尿管型的出現必須以尿蛋白陽(yáng)性為基礎，這是對的，但不能理解為尿常規中的蛋白陽(yáng)性是尿液管型出現的前提。丁香園站友（子漢）針對這個(gè)問(wèn)題做過(guò)全面的解讀：

　　1.非白蛋白尿（原理同上）；

　　2.尿管型的形成需要一定時(shí)間，尿中檢出管型只能代表尿中蛋白質(zhì)曾經(jīng)升高，與本次尿常規中蛋白的陰陽(yáng)性沒(méi)有必然聯(lián)系；

　　3.尿液中的白蛋白濃度不穩定，大量飲水后有可能低于檢測下限，而尿液在經(jīng)過(guò)離心后，尿管型仍可以觀(guān)察到；

　　4.試紙法的敏感性也是不可忽略的因素，部分患者的尿白蛋白濃度處于臨界值附近，造成試紙法檢驗陰性。部分尿崩癥患者由于腎小管對水分的重吸收功能較差，使尿蛋白濃度低于檢測下限，造成尿蛋白陰性；

　　5.試紙法尿液pH<3，可致尿常規蛋白假陰性；

　　6.試紙法對血紅蛋白不敏感，但血紅蛋白同樣可以形成血紅蛋白管型。

　　7.一般來(lái)講，在慢性腎小球腎病進(jìn)展過(guò)程中，常見(jiàn)成分升高的先后順序為：尿黏蛋白、尿微球蛋白、尿管型、尿白蛋白、血肌酐和尿素氮、尿紅細胞，因此很多情況下，管型陽(yáng)性會(huì )比蛋白陽(yáng)性出現得更早一些。當然，急性腎小球腎炎時(shí)會(huì )出現血尿，此時(shí)試紙法中尿蛋白陽(yáng)性，而管型不一定檢出，而尿紅細胞也不一定升高得最晚。

　　建議

　　1.積極復查：由于尿液樣本自身和采集時(shí)的不穩定性，遇到懷疑的結果應積極復查；

　　2.注意留樣：清楚告知患者隨即尿、晨尿、定時(shí)尿的留取方法，避免留樣誤差。尿常規留尿要求女性患者流動(dòng)水沖洗外陰后留取中段尿，男性患者清潔尿道口后留取中段尿；

　　3.方法選擇：定性方法快捷簡(jiǎn)便，定量方法準確穩定，蛋白排泄率優(yōu)于蛋白總量測定；

　　4.NICE指南：在檢測和確定蛋白尿時(shí)，對于低水平蛋白尿，ACR的敏感性更高，優(yōu)于總蛋白/肌酐比值；對于高水平尿蛋白（ACR≥70mg/mmol）的定量和監測，可以應用總蛋白/肌酐比值。推薦在糖尿病人群中使用ACR。

　　5.KDOQI指南：ACR增高時(shí)應排除尿路感染，并在接下來(lái)3～6個(gè)月收集2次晨尿標本重復檢測。微量白蛋白尿ACR為30～300mg/g，大量白蛋白尿ACR>300mg/g，3次標本檢測結果有2次達到標準則可確診。

　　工作組推薦晨尿為最佳檢測標本。影響尿白蛋白的因素很多：代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動(dòng)力學(xué)因素（體育運動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等，因此多數學(xué)者推薦以3次檢測結果作為確診依據，且尿樣均應取自晨尿。