腰椎間盤(pán)突出后重吸收，是指腰椎間盤(pán)突出癥患者未經(jīng)手術(shù)治療而發(fā)生的突出髓核消失或縮小的現象[1]。對腰椎間盤(pán)突出后重吸收現象的研究，最早可以追溯到1984年，Guinto等[2]通過(guò)對腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療患者的CT隨訪(fǎng)，首次發(fā)現突出的椎間盤(pán)組織可以縮小或者消失，并稱(chēng)之為“自發(fā)性消退”。此后，國內外關(guān)于椎間盤(pán)突出后重吸收現象的報道日益增多。姜宏等[3]于1998年在國內首次提出了椎間盤(pán)突出“自然吸收”的概念，并進(jìn)行了一系列臨床和實(shí)驗研究。MRI對軟組織分辨率較高，能清晰顯示突出髓核組織的形態(tài)、位置、信號特點(diǎn)及神經(jīng)繼發(fā)性改變，并可獲得多層面、多角度圖像[4]?；贛RI顯示的椎間盤(pán)突出程度預測腰椎間盤(pán)突出后重吸收，具有重要意義。為此，本文總結了基于MRI上椎間盤(pán)突出程度預測腰椎間盤(pán)突出后重吸收的研究進(jìn)展，現報告如下。

1.后縱韌帶是否破裂與腰椎間盤(pán)突出后重吸收

Macnab腰椎間盤(pán)突出分型將腰椎間盤(pán)突出分為凸起型、后縱韌帶下突出型、后縱韌帶后突出型與游離突出型，并根據突出物是否穿破后縱韌帶將腰椎間盤(pán)突出分為未破裂型（包括凸起型、后縱韌帶下突出型）和破裂型（包括后縱韌帶后突出型和游離突出型）[5]。

關(guān)于腰椎間盤(pán)突出的病理學(xué)分型歷來(lái)存在較多爭議，Macnab基于突出物是否穿破后縱韌帶的分型是較為常用的一種分型。劉錦濤等[6]通過(guò)對30例接受非手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者的MRI隨訪(fǎng)發(fā)現，21例出現突出物自發(fā)性吸收，其中5例突出物明顯縮??；突出物明顯縮小的５例中有４例MRI表現為后縱韌帶破裂后出現的巨大游離型椎間盤(pán)突出，１例為時(shí)間較長(cháng)（15年）的后縱韌帶下型腰椎間盤(pán)突出。俞鵬飛等[7]觀(guān)察了48例經(jīng)過(guò)消髓化核湯治療４～８周的患者，對其后復查的MRI進(jìn)行了研究，發(fā)現10例患者出現明顯的突出椎間盤(pán)重吸收現象，均為后縱韌帶破裂型的椎間盤(pán)突出。

Keskil等[8]對選取的42例椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行了回顧性研究分析，其中４例發(fā)生了完全吸收現象，分析其MRI后認為纖維環(huán)破裂的游離型突出更容易發(fā)生重吸收。渡部徹等[9]對后縱韌帶完整的病例進(jìn)行研究，發(fā)現在后縱韌帶完整的情況下，椎間盤(pán)突出可以長(cháng)期存在，不被吸收。Takada等[10]的跟蹤觀(guān)察發(fā)現，研究對象中游離型椎間盤(pán)突出在９個(gè)月后全都發(fā)生了重吸收、破裂型在12個(gè)月后觀(guān)察到重吸收的發(fā)生、突出型沒(méi)有觀(guān)察到重吸收。

２.突出物體積與腰椎間盤(pán)突出后重吸收

Ahn等[11]將36例選擇非手術(shù)治療的患者分為韌帶下型、經(jīng)韌帶型、游離型，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，MRI顯示各分型中出現體積縮小的比例分別為56％、79％、100％，而每種類(lèi)型的平均體積縮小比例分別為17％、48％、82％，認為突出物體積越大的椎間盤(pán)越容易發(fā)生重吸收。Wood等[12]對48例無(wú)癥狀性椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行MRI隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)26個(gè)月，發(fā)現盡管所有患者無(wú)明顯癥狀，但椎間盤(pán)突出物的體積發(fā)生了變化，認為椎間盤(pán)突出物的體積越大，越有可能發(fā)生重吸收。

由于大部分對突出物體積變化的研究還停留于肉眼對MRI影像的直觀(guān)感覺(jué)，為了精確反映突出物體積的變化，日本學(xué)者富田莊司等[13]設計了突出椎間盤(pán)突出率與吸收率的計算方法，并且進(jìn)行了大量病例的觀(guān)察與計算，發(fā)現椎間盤(pán)突出物的突出率越高，發(fā)生重吸收的可能性越大?？紤]到富田莊司關(guān)于突出椎間盤(pán)突出率和吸收率的計算僅能顯示單一層面的突出情況，通過(guò)Autio等[14]所描述的改良方法，俞鵬飛等[15-16]提出了采用測定突出物體積來(lái)計算突出率和吸收率的方法（圖１[15]）。隨后俞鵬飛等[17]選取了107例采用非手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行轉歸隨訪(fǎng)觀(guān)察，采用改良后的方法進(jìn)行突出物體積及吸收率的計算，發(fā)現20例患者出現了明顯的的重吸收現象，其中18例治療前為巨大游離型突出（突出率＞50％）。LeMaitre等[18]的研究發(fā)現，人的突出椎間盤(pán)組織中,突出程度越高，基質(zhì)金屬蛋白酶３陽(yáng)性率越高，組織降解發(fā)生率越高。陳其昕等[19]發(fā)現，髓核比纖維環(huán)更容易發(fā)生重吸收，突出組織越大，髓核成分也越多，越容易發(fā)生重吸收。Autio等[14,17]的研究也表明，突出物體積越大（突出率＞50％），越容易發(fā)生重吸收現象。

MRI矢狀位T2WI圖像上，以上位椎體后下緣及下位椎體后上緣連線(xiàn)為內邊界，突出物邊緣作為外邊界，計算突出物體積；突出物體積＝（層間距＋層厚）×∑每一層突出物面積，吸收率＝（治療前突出物體積－治療后突出物體積）／治療前突出物體積×１００％

３.突出物位移程度與腰椎間盤(pán)突出后重吸收

為了精確地反映突出物的位移程度，研究者根據MRI上突出物的位移程度，對腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行了分型[20]。日本學(xué)者小森博達等[21-22]在對大量病例觀(guān)察后，根據MRI上突出物的位移程度，將腰椎間盤(pán)突出分為３型（圖２[23]）：Ⅰ型和Ⅱ型的區別在于突出的椎間盤(pán)組織后方黑線(xiàn)是否完整，中斷或消失說(shuō)明突出物已越過(guò)后縱韌帶；Ⅱ型和Ⅲ型的區別在于，突出后的椎間盤(pán)組織的主要部分是否有上下潛行移位。

該研究團隊通過(guò)對53例腰椎間盤(pán)突出癥患者的觀(guān)察和MRI隨訪(fǎng)，發(fā)現其中26例Ⅰ型患者中６例發(fā)生了重吸收，12例Ⅱ型突出患者中８例發(fā)生了重吸收現象，15例Ⅲ型突出患者中僅有１例未發(fā)生重吸收[22]。后來(lái)小森博達等改進(jìn)了之前的分型方法，仍根據MRI上突出物移位程度分為３型，其中Ⅰ型突出為椎間盤(pán)組織后方黑線(xiàn)完整、Ⅱ型突出為突出物突破椎間盤(pán)組織后方黑線(xiàn)、Ⅲ型突出為突出物超過(guò)了椎間盤(pán)的高度,同時(shí)根據突出程度將重吸收可能性較大的Ⅲ型以突出物高度占相鄰椎體高度的比例，由低到高分為３級[24]（圖３[6,23]）；在他所觀(guān)察的36例Ⅲ型患者中４例Ⅰ級中１例發(fā)生重吸收、22例Ⅱ級中17例發(fā)生了重吸收、10例Ⅲ級全部發(fā)生了重吸收，認為突出物的重吸收概率隨著(zhù)突出級別的升高而變大。Iwabuchi等[25-26]以椎體高度的1/4為界，將椎間盤(pán)突出物的位移分為有位移和無(wú)位移２類(lèi)，突出物位移超過(guò)椎體高度的1/4稱(chēng)為有位移、未超過(guò)椎體高度的1/4稱(chēng)為無(wú)位移（圖４[23]）；經(jīng)過(guò)對34例腰椎間盤(pán)突出癥患者的MRI隨訪(fǎng)后發(fā)現，共有21例患者出現了重吸收現象，其中18例為突出物有位移者。由以上的研究可以看出，突出物位移程度較重、髓核游離較遠者，更容易發(fā)生重吸收現象；小森博達改良分型中的２、３型及Iwabuchi分型中有位移者，更容易發(fā)生重吸收現象。

基于MRI建立的密歇根州立大學(xué)（MichiganStateUniversity,MSU）區域定位分型[26]（圖５[23]、圖６[23]）直觀(guān)地將臨床癥狀體征和突出的部位聯(lián)系起來(lái)，更有利于手術(shù)入路和手術(shù)方式的選擇。胡有谷等[27]認為當突出物在冠狀位超過(guò)了椎管前后徑的１／２，稱(chēng)為巨大型突出。MSU水平位分級中所描述的第３級，即為突出物超過(guò)了椎管前后徑的１／２的巨大型突出，結合前文所述的根據突出物大小以及位移程度的論述，此類(lèi)突出更容易發(fā)生重吸收現象。Mochida等[28]的研究發(fā)現，側方型椎間盤(pán)突出比中央型更容易發(fā)生重吸收現象。由此可以推斷，在MSU冠狀位分區中，突出物越接近Ｂ、Ｃ區時(shí)，越容易發(fā)生重吸收現象。但突出物位于Ｃ區的１－Ｃ、２－Ｃ型突出物被稱(chēng)為極外側型腰椎間盤(pán)突出，不建議選擇非手術(shù)治療。Peltier等[29]在對46例極外側型腰椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現，患者的非手術(shù)治療效果較差，且后期手術(shù)治療的比例較高。

在水平位MRI上，在左右關(guān)節突關(guān)節處做２條intra-facet線(xiàn)橫穿過(guò)椎管作為參考，將椎間盤(pán)突出分為１、２、３級；在冠狀位MRI上，將intra-facet線(xiàn)４等分，并從等分點(diǎn)分別作相應垂線(xiàn)，將椎管分為４個(gè)區域，中央垂線(xiàn)兩側為Ａ區、左右關(guān)節突內側區域為Ｂ區、左右關(guān)節突外側區域為Ｃ區，根據突出物侵入的區域分為Ａ、AB、Ｂ、C區。

４.小結

重吸收現象是非手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的重要基礎，在癥狀不影響患者正常工作生活的前提下，依據MRI所示突出程度預測重吸收現象發(fā)生的概率，進(jìn)而預判非手術(shù)治療的成功率，能夠使很多患者通過(guò)風(fēng)險、代價(jià)更小的治療手段獲得健康。從近年來(lái)基于MRI上椎間盤(pán)突出程度預測腰椎間盤(pán)突出后重吸收的研究結果來(lái)看，后縱韌帶破裂后突出物能接觸到硬膜外血液循環(huán)，更容易發(fā)生重吸收現象；突出物體積越大（突出率＞50％），越容易發(fā)生重吸收現象；突出物位移程度越高、髓核游離越遠，越容易出現重吸收現象，小森博達改良分型中２型和３型、Iwabuchi分型中有位移者、MSU區域定位分型中３－Ｂ型與３－AB型發(fā)生重吸收現象的概率更高。