胸腰段的解剖結構及位置特殊，成為脊柱損傷最高發(fā)的部位，胸腰段損傷在臨床上也最為常見(jiàn)[1]。當我們面對胸腰段損傷患者時(shí)，該如何選擇治療方法，如何選擇手術(shù)入路，甚至如何選擇內固定裝置，回答這個(gè)問(wèn)題首先要知道如何對胸腰段損傷進(jìn)行評估。自1930年B?ehler[2]提出胸腰椎骨折分型以來(lái)，胸腰段損傷的分型系統不斷更新。Denis三柱概念[2]的提出，對胸腰椎損傷分類(lèi)具有重要意義。能夠真實(shí)全面描述和反映損傷機制和損傷狀態(tài)就是一個(gè)好的分類(lèi)方法，若還能夠給出合理的治療推薦，且簡(jiǎn)單易用，就能得到廣泛的認可和應用。所以在胸腰段損傷治療前應仔細甄別損傷的類(lèi)型。筆者就胸腰段損傷的分型及治療原則進(jìn)行討論，希望能引起臨床醫師對胸腰段損傷的重視。
1分型系統及治療方式選擇
目前，最具臨床應用價(jià)值的分型方法有胸腰椎損傷分類(lèi)和嚴重度評分(TLICS)和AO分型，還可以輔助應用脊柱載荷分享評分系統(LSC)。
1.1TLICS
TLICS首次將后方韌帶復合體(PLC)和神經(jīng)損傷的概念引入到胸腰段損傷的評估中，并給出了手術(shù)與否的評分標準[3]。然而TLICS并非僅僅只關(guān)乎是否進(jìn)行手術(shù)，TLICS對手術(shù)入路也有明確的推薦意見(jiàn)[4]，這與廣大學(xué)者的認識稍有偏差。TLICS認為胸腰段損傷手術(shù)入路選擇中最重要的兩個(gè)因素是PLC的完整性和神經(jīng)功能的狀態(tài)。PLC的斷裂常常預示了后方穩定結構的丟失，為恢復后方張力帶結構，均推薦后方入路。然而胸腰段損傷引發(fā)神經(jīng)功能障礙，主要來(lái)自前方的壓迫，所以神經(jīng)損傷往往預示前柱損傷和前方壓迫，需進(jìn)行前方的減壓手術(shù)。TLICS推薦只要是存在PLC斷裂，后路手術(shù)張力帶重建是必須進(jìn)行的。由于目前椎弓根系統的三柱固定，以及脊柱外科后路技術(shù)的進(jìn)展，后路三柱固定的同時(shí)可以做到前方減壓，所以對于前后路手術(shù)的聯(lián)合應用越來(lái)越少。值得關(guān)注的是椎體爆裂骨折，沒(méi)有PLC損傷，前方有壓迫，按照TLICS的原則應選擇前路手術(shù)，但在國內大部分選擇后路手術(shù)。如果間接復位不佳，以切除沒(méi)有損傷的后方結構為代價(jià)，頸后路對前方進(jìn)行直接減壓。這也是為什么國內外對于此類(lèi)骨折入路的選擇爭議比較大的原因，我國應開(kāi)展這方面的研究。
1.2AO分型
最新的AO分型[5]是在原來(lái)A型(壓縮)、B型(牽張)和C型(旋轉)骨折的基礎上加入了神經(jīng)功能障礙分級，但更強調損傷張力帶的概念，脊柱前/后方張力帶具有重要維穩作用，張力帶損傷后脊柱屈伸、旋轉穩定性明顯下降，脊柱骨折內固定就是要重建張力帶以抵抗牽引力和彎曲力矩，對伴張力帶損傷的骨折，不重建張力帶，內固定失敗率可高達31%。比如B2型損傷，后方張力帶結構－PLC損傷，后方張力帶結構破壞。這種情況如果選擇前路手術(shù)，無(wú)疑是對前方結構的破壞，導致三柱的損傷，而加重不穩。反之，B3型損傷是前方張力帶的損傷，選擇三柱固定的椎弓根螺釘。對于A(yíng)O骨折分型的理解也有助于我們手術(shù)中的操作，對于大部分骨折，術(shù)中可以通過(guò)彎棒或特殊的裝置讓脊柱的前柱張開(kāi)，KumaFix內固定系統可以自動(dòng)張開(kāi)前柱，但有的骨折是要閉合前柱，這就要分析骨折的類(lèi)型，以保證操作的正確，這也反映胸腰段骨折內固定不同彎棒角度對于復位后穩定性是有影響的。對患者AO分型的確定主要依賴(lài)X線(xiàn)及CT檢查來(lái)確定。聯(lián)合MRI進(jìn)行評估比僅用CT能夠檢出更多的骨與韌帶損傷，MRI檢查可能改變胸腰段損傷患者的AO分類(lèi)，檢出的PLC斷裂是分類(lèi)發(fā)生改變的重要原因[6]。發(fā)生改變的患者主要是經(jīng)過(guò)MRI檢查后，有些A型損傷變?yōu)锽型或C型損傷，從而改變治療策略。所以，對于胸腰段損傷，應該行MRI檢查仔細評估。
1.3LSC
1994年McCormack等[7]提出了LSC，根據CT及X線(xiàn)評價(jià)椎體粉碎程度、碎骨塊移位及后凸畸形程度，實(shí)則是評估了前柱的支撐能力，評分越高，前柱損傷越大，前柱承擔載荷的支撐能力越差，就越需要進(jìn)行前柱的重建或支撐。前路重建和支撐未必一定是前路的手術(shù)，傷椎置釘和經(jīng)后路的前路重建也是很好的選擇。所以，LSC可以作為骨折分類(lèi)的補充，但不能機械使用這些分類(lèi)。
2.治療原則
臨床實(shí)踐中一般可以根據TLICS判斷是否手術(shù)，根據PLC和神經(jīng)功能狀態(tài)選擇手術(shù)入路，合并PLC斷裂則首選后路手術(shù)，A0分型為B1、B2型和C型則首選后路手術(shù)[8]。如果合并LSC≥6分時(shí)行前路重建和支撐，醫師可以根據喜好和經(jīng)驗選擇是從后方做到前方，還是前后路聯(lián)合。而對于爭議較大的A3型損傷，也就是沒(méi)有后方張力帶結構損傷的爆裂骨折，可以根據醫師的喜好和經(jīng)驗自行選擇。確定手術(shù)入路后，根據AO分型進(jìn)行反損傷機制的操作，綜合運用體位復位、彎棒復位、角度螺釘復位、撐開(kāi)復位等技術(shù)，但原則是維持椎體后壁高度的前提下進(jìn)行前方的撐開(kāi)或閉合，不能過(guò)撐造成椎體"蛋殼"現象。無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)，還是肌間置入，還是經(jīng)皮置入，在遵循上述原則后，在仔細甄別損傷類(lèi)型的前提下，隨著(zhù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科醫師將有更多的選擇。
1．急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎。 2．肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3．腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4．急性痛風(fēng)。 5．痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6．創(chuàng )傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等； 7．耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等)，應同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥4.3適應癥為1．炎性和退行性風(fēng)濕?。侯?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、青少年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎和脊椎關(guān)節炎。脊椎痛性綜合征。2．非關(guān)節性風(fēng)濕性病，如肩痛，腱鞘炎，滑囊炎，肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等。3．痛風(fēng)急性發(fā)作。4．創(chuàng )傷后及術(shù)后炎癥性疼痛如：創(chuàng )傷后，勞損后，牙痛，頭痛等；婦科中出現的疼痛或炎癥，例如：原發(fā)性痛經(jīng)或附加炎。 5．對耳、鼻、喉的嚴重痛性感染可作為輔助治療藥，例如：咽扁桃體炎，耳炎。原
健客價(jià)： ￥16.5祛風(fēng)止痛，活血消腫。用于跌打扭傷，瘀血腫痛，風(fēng)濕性關(guān)節炎，腰腿酸痛。
健客價(jià)： ￥9輕-中度原發(fā)性高血壓。
健客價(jià)： ￥6.8消腫散瘀，舒筋活絡(luò )止痛。用于治療跌打損傷，扭傷，輕度水火燙傷。
健客價(jià)： ￥8.5祛風(fēng)止痛，活血消腫。用于跌打扭傷，瘀血腫痛，風(fēng)濕性關(guān)節炎，腰腿酸痛。
健客價(jià)： ￥15消腫散撩，舒筋活絡(luò )止痛。用于治療跌打損傷，扭傷，輕度水火燙傷。
健客價(jià)： ￥5用于預防和治療壞血病以及各種急、慢性傳染疾病以增強機體抵抗力，病后恢復期、創(chuàng )傷愈合期以及過(guò)敏性疾病的輔助治療。
健客價(jià)： ￥2用于： 1.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、骨關(guān)節炎、脊柱關(guān)節病、痛風(fēng)性關(guān)節炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎等各種關(guān)節炎的關(guān)節腫痛癥狀； 2.治療非關(guān)節性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等； 3.急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng )傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià)： ￥4適應癥為1．急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎。2．肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。3．腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。4．急性痛風(fēng)。5．痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。6．創(chuàng )傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等；7．耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等)，應同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥5本品適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，而不能或不愿進(jìn)食足夠數量的常規食物以滿(mǎn)足機體營(yíng)養需求的應進(jìn)行腸內營(yíng)養治療的病人，主要用于： 1.厭食和其相關(guān)的疾??； －因代謝應激，如創(chuàng )傷或燒傷而引起的食欲不振 －神經(jīng)性/精神性疾病或損傷 - 意識障礙 - 心/肺疾病的惡病質(zhì) - 癌性惡病質(zhì)和腫瘤治療的后期 - 艾滋病病毒感染/艾滋病。 2.機械性胃腸道功能紊亂； - 頜面部損
健客價(jià)： ￥65.8用于皮膚、創(chuàng )面等的清潔、消毒處理。
健客價(jià)： ￥1.51、急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎。 2、肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及院鞘炎。 3、腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4、急性痛風(fēng)。 5、痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6、創(chuàng )傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等。 7、耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥（如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等），應同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥11消腫散瘀，舒筋活絡(luò )止痛。用于治療跌打損傷，扭傷，輕度水火燙傷。
健客價(jià)： ￥5行氣活血，舒筋止痛。用于跌打損傷，筋骨疼痛。
健客價(jià)： ￥5.5有促進(jìn)創(chuàng )傷愈合作用。用于治療外傷、手術(shù)創(chuàng )傷、燒傷、疤痕疙瘩及硬皮病。
健客價(jià)： ￥14.81.治療因創(chuàng )傷、外科手術(shù)等引起的軟組織損傷腫脹。癥狀如：扭挫傷、骨折、慢性勞損、燒燙傷、整形手術(shù)、靜脈曲張、靜脈炎、淋巴回流障礙等各種原因所致軟組織損傷腫脹。 2.治療各期內痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各種類(lèi)型痔引起的出血、脫出、疼痛、腫脹、瘙癢等。也可用于痔手術(shù)后腫脹、疼痛的治療。
健客價(jià)： ￥37用于預防和治療維生素D缺乏癥，如佝僂病等。
健客價(jià)： ￥36適用于腰背疼痛、腰肌勞損及腰部扭傷引起的疼痛。
健客價(jià)： ￥7.9消腫散瘀，舒筋活絡(luò )止痛。用于治療跌打損傷，扭傷，輕度水火燙傷。
健客價(jià)： ￥8用于緩解肌肉、軟組織和關(guān)節的輕至中度疼痛。如：緩解肌肉、軟組織的扭傷、拉傷、挫傷、勞損、腰背部損傷引起的疼痛以及關(guān)節疼痛等。也可用于骨關(guān)節炎的對癥治療。
健客價(jià)： ￥21適用于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎。腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。創(chuàng )傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等。
健客價(jià)： ￥61．急慢性風(fēng)濕性關(guān)節炎、急慢性關(guān)節炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎。 2．肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3．腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4．急性痛風(fēng)。 5．痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6．創(chuàng )傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等； 7．耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等)，應同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥8活血、散瘀消腫、止痛。用于跌打損傷，外傷出血。
健客價(jià)： ￥35
切口負壓傷口治療技術(shù)一期縫合切口
膝關(guān)節內側半月板后根部撕裂的治療
傳染性非典型肺炎的簡(jiǎn)稱(chēng) 原來(lái)是這個(gè)
關(guān)于甲流的八大致命誤解
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