膝關(guān)節半月板根部是半月板組織唯一直接深入骨質(zhì)的組成部分，作為半月板擠壓的主要"限制器"，對保持其結構完整性及維持半月板軸向環(huán)形張力至關(guān)重要[1]。內側半月板后根部撕裂，即半月板后角與脛骨連接部位發(fā)生放射狀撕裂或撕脫（圖1）。其發(fā)病率約占所有半月板撕裂的10.1%~27.8%[2,3,4]，而且主要見(jiàn)于50~65歲偏肥胖的女性膝內翻骨關(guān)節炎患者[5]。李志昌等[6]納入201例MRI確診半月板Ⅲ度損傷患者中19.1%中老年患者存在根部損傷，且多發(fā)生在內側半月板。黃競敏等[7]報告97例內側半月板損傷患者膝內翻患者半月板外突的發(fā)生率為89%（25/28），半月板根部撕裂患者半月板外突的發(fā)生率為78%（18/23），證實(shí)膝內翻和內側半月板根部撕裂是導致內側半月板外突的主要危險因素。

內側半月板后根部撕裂示意圖，即內側半月板后角與脛骨連接部位發(fā)生放射狀撕裂（箭頭所示）

內側半月板后根部撕裂的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要包括非甾體類(lèi)藥物、功能鍛煉、物理治療、改正不良習慣和減肥等[8,9]。手術(shù)治療主要分為關(guān)節鏡下內側半月板部分切除術(shù)、關(guān)節鏡下內側半月板后根部修復術(shù)以及截骨聯(lián)合關(guān)節鏡下內側半月板后根部修復術(shù)[10]。盡管保守治療及部分切除術(shù)短期療效滿(mǎn)意，但長(cháng)期隨訪(fǎng)顯示患膝疼痛、功能及運動(dòng)水平均無(wú)明顯改善[8,9]。

近年來(lái)，隨著(zhù)國外學(xué)者對內側半月板后根部撕裂的生物力學(xué)廣泛深入研究，證實(shí)后根部撕裂保守治療或部分切除術(shù)后內側半月板大部分甚或完全喪失環(huán)形張力作用[11,12,13]?；枷葌让劰申P(guān)節接觸壓力和面積的生物力學(xué)改變相當于內側半月板全切術(shù)，而撕裂后及時(shí)修復，這種生物力學(xué)改變又基本恢復接近于正常。關(guān)節鏡下修復術(shù)分為脛骨拉線(xiàn)修復術(shù)和帶線(xiàn)錨釘修復術(shù)。國內目前對于內側半月板后根部撕裂修復治療尚缺乏相關(guān)文獻報道，國外對于單純關(guān)節鏡下修復術(shù)和截骨聯(lián)合關(guān)節鏡下修復術(shù)的適應證及其臨床療效也存在爭議。

本文以"Medialmeniscusposteriorrootstears"、"Non-operative"、"Partialmeniscectomy"、"Meniscectomy"、"Repair"、"Osteotomy"為英文自由詞在PubMed、Sciencedirect、SpringerLink英文數據庫中檢索，檢索2000年1月至2017年1月的臨床研究，共檢出相關(guān)英文文獻452篇。文獻納入標準：①臨床研究類(lèi)文獻；②涉及內側半月板后根部撕裂的治療；③治療方式包括保守治療、關(guān)節鏡下內側半月板后根部部分切除術(shù)、關(guān)節鏡下修復術(shù)（脛骨拉線(xiàn)修復術(shù)、帶線(xiàn)錨釘修復術(shù)及聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)）。排除標準：①重復文獻；②無(wú)法獲得全文；③文章基本信息缺如。根據上述標準剔除文獻408篇，最終納入44篇文獻（圖2）。

文獻篩選流程圖，最終納入文獻44篇（中文文獻4篇，英文文獻40篇）

一、保守治療

主要包括口服和關(guān)節腔注射藥物、功能鍛煉、物理治療、改正不良習慣和減肥等。Lim等[8]對30例保守治療（藥物和物理治療）8周的患者分別進(jìn)行平均3、6、12和36個(gè)月的隨訪(fǎng)，雖然末次隨訪(fǎng)時(shí)患者疼痛和功能評分[Lysholm評分、國際膝關(guān)節文獻委員會(huì )膝關(guān)節評估表（theinternationalkneedocumentationcommitteekneeuationform，IKDC）評分及Tegner評分]較治療前改善，但較6、12個(gè)月時(shí)有所降低。Neogi等[9]對37例單純功能鍛煉保守治療8周的患者進(jìn)行平均3、6、12、12個(gè)月以上（末次）的隨訪(fǎng)，結果顯示末次隨訪(fǎng)時(shí)患者存在不同程度的關(guān)節退行性改變，雖然IKDC評分及Tegner評分均較治療前改善，但仍較6、12個(gè)月時(shí)有所降低，且在末次隨訪(fǎng)時(shí)9例患者患膝嚴重退變（Kellgren-Lawrence分級3、4級）。Krych等[14]報告52例內側半月板后根部撕裂保守治療患者隨訪(fǎng)2年以上的結果，顯示87%（45/52）的患者膝關(guān)節IKDC評分及Tegner評分較治療前無(wú)明顯改善，為治療失敗，且骨關(guān)節炎進(jìn)程加快；隨訪(fǎng)5年以上50%以上患者繼發(fā)嚴重退變（具有人工膝關(guān)節置換手術(shù)指征）。Choi和Park[15]報告197膝人工全膝關(guān)節置換術(shù)患者中所有手術(shù)膝關(guān)節均存在內側半月板后根部撕裂，認為內側半月板后根部撕裂及繼發(fā)的骨關(guān)節炎與膝關(guān)節人工關(guān)節置換率存在明顯相關(guān)性。

二、關(guān)節鏡下內側半月板部分切除術(shù)

內側半月板后根部撕裂后，膝關(guān)節屈曲時(shí)后關(guān)節囊牽拉刺激繼發(fā)慢性滑膜炎會(huì )引起疼痛，而失穩的后根部撞擊股骨髁而引起交鎖等癥狀。關(guān)節鏡下內側半月板后根部部分切除術(shù)可以明顯改善這種機械性撞擊引起的交鎖和刺激疼痛癥狀。但是部分切除術(shù)也會(huì )進(jìn)一步加重撕裂損傷，進(jìn)而引起長(cháng)期的膝關(guān)節生物力學(xué)改變。Han等[16]對46例部分切除術(shù)患者進(jìn)行了5年以上隨訪(fǎng)，結果顯示雖然術(shù)后56%患者疼痛癥狀完全緩解，67%效果滿(mǎn)意，但35%患者出現影像學(xué)上關(guān)節軟骨不同程度的退變。Krych等[17]對26例內側半月板后根部部分切除術(shù)患者進(jìn)行2年以上隨訪(fǎng)，結果顯示骨關(guān)節炎繼續加重，臨床癥狀無(wú)明顯改善，且5年后行人工全膝關(guān)節置換術(shù)患者達50%以上。

保守治療或部分切除術(shù)僅能獲得較好的近期療效，遠期療效差，而且會(huì )伴隨不同程度的關(guān)節退行性改變，甚者長(cháng)期繼發(fā)嚴重骨關(guān)節炎需行人工全膝關(guān)節置換術(shù)。

三、關(guān)節鏡下內側半月板后根部撕裂修復術(shù)

內側半月板后根部具有豐富的滑膜和毛細血管叢，該部位還有可伸展性的放射狀膠原纖維結構，為縫合修復[18]以及縫合后愈合奠定了基礎。此外，脛骨隧道內釋放的骨髓間質(zhì)干細胞（bonemarrowmesenchymalstemcells，BMSCs）或細胞因子等也為促進(jìn)半月板愈合提供了良好的血供和愈合條件。

（一）適應證

保守治療或部分切除術(shù)后繼發(fā)的嚴重生物力學(xué)改變和優(yōu)越的愈合條件，使得內側半月板修復術(shù)逐漸得到推廣和應用于臨床。Hwang等[19]通過(guò)對比104例內側半月板后根部撕裂和372例其他類(lèi)型內側半月板撕裂患者的危險因素，結果顯示膝內翻力線(xiàn)不良為內側半月板后根部撕裂主要危險因素。Ahn等[20]對25例患者行關(guān)節鏡下內側半月板后根部修復術(shù)，結果顯示膝內翻≤5°和Outerbridge軟骨分級Ⅰ、Ⅱ級患者選擇單純關(guān)節鏡下縫合修復預后較好。綜合內側半月板后根部撕裂及修復術(shù)后療效影響因素的分析結果，顯示內側半月板后根部單純關(guān)節鏡下修復術(shù)最佳適應證[10]：患者年齡<65歲、膝內翻≤5°、Outerbridge軟骨分級<Ⅲ級、Kellgren-Lawrence分級<Ⅲ級。

（二）手術(shù)方式

1．經(jīng)脛骨拉線(xiàn)修復術(shù)

常規關(guān)節鏡入路下確認內側半月板后根部完全撕裂，將撕裂面新鮮化，置入前十字韌帶脛骨導向器并定位于內側半月板后根部脛骨止點(diǎn)處，沿導向器鉆入2.0mm導針，再用4.5mm鉆頭鉆取脛骨隧道，應用Ethibond2號線(xiàn)及縫合鉤垂直褥式縫合后根部，再將PDS線(xiàn)引入關(guān)節腔并將Ethibond縫線(xiàn)拉出，于脛骨表面穿過(guò)帶袢鋼板后進(jìn)行打結固定，關(guān)節鏡下再次探查確認后根部固定牢靠（圖3）。

內側半月板后根部撕裂關(guān)節鏡下經(jīng)脛骨拉線(xiàn)修復術(shù)示意圖A4.5mm鉆頭鉆取脛骨隧道B應用Ethibond2號線(xiàn)垂直褥式縫合后根部C將縫線(xiàn)引入脛骨隧道并拉出D應用Ethibond鋼板將縫線(xiàn)于脛骨表面打結固定

Shino等[21]首先報告經(jīng)脛骨鉆取5mm隧道縫合外側半月板后根部撕裂的術(shù)式。Raustol等[22]首先應用類(lèi)似方法修復1例內側半月板后根部撕裂的年輕患者。近年來(lái)，在此基礎上衍生出多種術(shù)式，包括鉆取脛骨隧道和內側半月板后根部縫合方式的改進(jìn)。Kim等[23]提出鉆取脛骨單隧道，以骨皮質(zhì)螺釘將2根Ethibond縫線(xiàn)固定于脛骨近端皮質(zhì)。Ahn等[24]鉆取脛骨雙隧道，將2根PDS縫線(xiàn)打結固定于脛骨近端兩隧道間的骨橋。LaPrade等[25]通過(guò)對比10具尸體應用單隧道和雙隧道的方法修復內側半月板后根部，發(fā)現兩種方法對于內側半月板生物力學(xué)無(wú)明顯區別。

內側半月板后根部縫合打結方式主要包括簡(jiǎn)單垂直褥式縫合、水平褥式縫合和Mason-Allen縫合技術(shù)。Seo等[26]通過(guò)再次關(guān)節鏡隨訪(fǎng)11例內側半月板后根部修復術(shù)后患者，發(fā)現應用簡(jiǎn)單垂直褥式縫合后會(huì )出現縫線(xiàn)松弛和半月板組織退變松弛，而導致半月板后根部松弛愈合。Ma等[27]通過(guò)對比8具羊的膝關(guān)節標本，Mason-Allen縫合方式可以減小對半月板縫線(xiàn)切割力而提供更大的牽拉力。Lee等[28]應用Mason-Allen縫合技術(shù)取得了良好臨床療效。Kim等[29]在120具新鮮豬尸體分別在距離后根部撕裂位置3、5和7mm插入縫線(xiàn)并進(jìn)行測試，發(fā)現在內側半月板后根部紅區距撕裂緣7mm進(jìn)行縫合可以提供最大牽拉力和最小切割力。

2．帶線(xiàn)錨釘修復術(shù)

常規關(guān)節鏡入路下新鮮化撕裂面，建立后內側入路，于后根脛骨止點(diǎn)處擰入1~2枚帶線(xiàn)錨釘，先用縫合鉤及PDS線(xiàn)垂直褥式縫合內側半月板后根部，再用抓線(xiàn)鉗將PDS線(xiàn)于后內側入路引出，捆綁錨釘縫線(xiàn)后將其拉進(jìn)內側半月板后根部脛骨止點(diǎn)部，最后應用推結器打結固定。Choi等[30]首先報告應用錨釘解剖固定內側半月板后根部的術(shù)式（圖4）。

內側半月板后根部撕裂關(guān)節鏡下帶線(xiàn)錨釘修復術(shù)示意圖A后根脛骨止點(diǎn)處擰入1枚帶線(xiàn)錨釘B帶線(xiàn)錨釘縫合固定后根部

兩種修復術(shù)式有各自特點(diǎn)：錨釘法屬于原位固定，不需要建立骨隧道，減少骨質(zhì)創(chuàng )傷，但對于骨質(zhì)疏松患者，錨釘松動(dòng)、脫出風(fēng)險加大，進(jìn)而導致固定失敗。拉線(xiàn)固定法由于建立脛骨隧道，骨隧道內釋放骨髓干細胞或細胞因子等將刺激、促進(jìn)半月板愈合。Kim等[31]通過(guò)25.9個(gè)月隨訪(fǎng)比較22例經(jīng)脛骨拉線(xiàn)修復術(shù)和23例帶線(xiàn)錨釘患者，盡管兩組患者在臨床功能和疼痛改善方面無(wú)明顯差異，但是MRI顯示帶線(xiàn)錨釘修復組完全愈合率達83.7%，而經(jīng)脛骨拉線(xiàn)修復組完全愈合率為64.7%，認為帶線(xiàn)錨釘修復術(shù)可取得更好的愈合率。

（三）臨床療效

臨床實(shí)踐證明內側半月板后根部的修復可以有效緩解患膝疼痛，恢復半月板功能，甚至減緩骨關(guān)節炎進(jìn)程。術(shù)后愈合評估方式主要包括術(shù)后MRI及再次關(guān)節鏡探查。盡管目前對內側半月板后根部修復后愈合標準尚不統一，對其愈合率也存在爭議，但是整體愈合率滿(mǎn)意。

從表1可以看出，盡管對于內側半月板后根部修復后的愈合率不同學(xué)者報告不同，但是術(shù)后隨訪(fǎng)患膝疼痛、功能和運動(dòng)水平等評分較術(shù)前明顯改善[26,32,33,34,35,36,37,38]。一項最新系統性分析回顧了7項研究，包括172例內側半月板后根部修復患者，平均隨訪(fǎng)30.2個(gè)月，再次關(guān)節鏡或MRI顯示整體愈合率為97%，不愈合率僅為3%，Lysholm評分由術(shù)前52.4分改善到術(shù)后89.5分[39]。修復術(shù)相對于部分切除術(shù)組，可明顯延緩骨關(guān)節炎進(jìn)程。王植等[40]觀(guān)察60例內側半月板外突患者，證實(shí)內側半月板外突對膝關(guān)節內側間室骨關(guān)節炎的發(fā)生、發(fā)展有重要影響。陳堅等[41]對312例患者膝關(guān)節進(jìn)行MR檢查，結果顯示52例存在半月板外突，其中47例發(fā)生于內側半月板，認為內側半月板外突是骨關(guān)節炎的重要危險因素。然而，內側半月板后根部修復術(shù)對于是否可以改善內側半月板外突存在爭議，而最新一項meta分析顯示修復術(shù)可以使內側半月板外突得到不同程度地改善[42]。

國外文獻報道治療內側半月板后根部撕裂的臨床療效

不同學(xué)者對于修復術(shù)后愈合率報告不同，但整體愈合率滿(mǎn)意。即使修復后也不可能完全阻斷骨關(guān)節炎進(jìn)程，但無(wú)論哪種修復方式均可最大程度地恢復半月板環(huán)形張力作用、并有效改善膝關(guān)節功能，臨床可根據患者具體情況選擇適宜的術(shù)式，但前提是嚴格把握手術(shù)適應證。

四、截骨聯(lián)合關(guān)節鏡下內側半月板后根部撕裂修復術(shù)

膝內翻與內側半月板后根部撕裂相互影響，膝內翻擠壓內側半月板使后根部負荷增加而發(fā)生撕裂，而后根部撕裂時(shí)內側半月板環(huán)形張力作用喪失而加重膝內翻程度，形成惡性循環(huán)。對于存在關(guān)節外畸形（脛骨近端內側角<85°或股骨遠端外側角>90°）致膝內翻患者，單純行內側半月板修復術(shù)可能會(huì )影響臨床療效及其愈合率。Moon等[43]對51例內側半月板后根部修復術(shù)患者隨訪(fǎng)33個(gè)月，顯示膝內翻>5°患者行單純修復術(shù)臨床療效預后較差。Ahn等[24]對25例患者行關(guān)節鏡下內側半月板后根部修復術(shù)，結果顯示膝內翻>5°和Outerbridge軟骨分級Ⅲ、Ⅳ級患者選擇單純關(guān)節鏡下縫合修復術(shù)的預后較差。截骨術(shù)主要通過(guò)將力線(xiàn)從磨損的內側間室轉移至相對正常的外側間室進(jìn)而減輕內側間室壓力，降低內側半月板環(huán)形張力而降低后根部負荷。Nha等[44]報告一組20例膝內翻伴內側半月板后根部撕裂患者行脛骨高位截骨術(shù)病例，再次關(guān)節鏡探查發(fā)現10例（50%）患者完全愈合，6例部分愈合，4例未愈合。

但是，目前對于選擇單純截骨術(shù)或一期聯(lián)合內側半月板后根部修復術(shù)尚存在爭議。單純截骨術(shù)可能由于截骨角度丟失或矯正不足而仍然存在膝內翻，導致內側半月板后根部自我愈合率低。而且部分未愈合患者可能會(huì )殘留由于后根部撕裂繼發(fā)的慢性滑膜炎和交鎖等癥狀，所以需要聯(lián)合關(guān)節鏡下內側半月板后根部修復術(shù)。但是，目前相關(guān)臨床對照研究證據較少，有待大樣本量的隨機對照研究。

五、本研究的局限性

本研究納入的文獻對于后根部撕裂患者年齡、膝內翻程度、軟骨情況以及治療方式存在不同程度的差別，難免會(huì )產(chǎn)生偏倚。對于膝內翻程度較重患者，選擇單純截骨術(shù)或一期聯(lián)合內側半月板后根部修復術(shù)的相關(guān)文獻報道較少。對于內側半月板修復后細胞學(xué)愈合機制，目前尚缺乏相關(guān)研究，我們將通過(guò)相關(guān)實(shí)驗研究加以進(jìn)一步驗證。