醫療水平的提高使多數手術(shù)能夠一期縫合。但各類(lèi)切口并發(fā)癥，如感染、積液、血腫和切口裂開(kāi)等仍是影響手術(shù)效果的重要因素。隨著(zhù)手術(shù)復雜性的提高、合并糖尿病或肥胖等合并癥患者的增多，手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率呈增長(cháng)趨勢[1]。手術(shù)切口并發(fā)癥不但增加醫療費用，延長(cháng)住院時(shí)間，并且影響手術(shù)康復，大大降低了患者的生活質(zhì)量。在術(shù)后切口各類(lèi)并發(fā)癥中，切口感染（surgicalsiteinfection，SSI）的報道最多，其發(fā)生率為2%~5%不等，據統計術(shù)后切口感染可增加約20%的醫療總費用，延長(cháng)住院時(shí)間9.7d[2]。因此如何有效降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，是外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

負壓傷口治療技術(shù)（negativepressurewoundtherapy,NPWT）最早由美國學(xué)者M(jìn)orykwas等[3]提出，現已廣泛應用于慢性傷口和開(kāi)放性傷口的治療。應用NPWT時(shí)，創(chuàng )面覆蓋醫用多孔海綿，并用半通透性敷貼密閉傷口。敷料由引流管與負壓裝置相連，確保傷口內維持一定水平負壓[通常為－125mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，壓力通過(guò)海綿均勻作用于創(chuàng )面。研究[4]表明，NPWT在為傷口提供濕性愈合環(huán)境的同時(shí)，可通過(guò)增加傷口邊緣的血供，減輕傷口水腫，減少傷口細菌污染及促進(jìn)肉芽組織增生等機制加速傷口愈合。目前NPWT已成為治療慢性不愈合傷口及開(kāi)放性傷口的重要手段之一。單純無(wú)菌敷料覆蓋是術(shù)后一期縫合切口的傳統護理方法；然而單純敷料無(wú)法徹底防止外源性細菌的侵入。由于NPWT在治療開(kāi)放性傷口及慢性感染傷口的巨大成功，很多學(xué)者逐步嘗試將負壓技術(shù)應用于術(shù)后一期縫合切口，即切口負壓傷口治療技術(shù)（incisionalnegativepressurewoundtherapy,iNPWT），作為預防性措施以期降低一期縫合切口并發(fā)癥的發(fā)生率。iNPWT作為一項新技術(shù)尚未得到廣泛應用，國內文獻報道較少。國外關(guān)于iNPWT用于預防一期閉合手術(shù)切口并發(fā)癥的報道最早發(fā)表于2006年[5]，隨后該技術(shù)迅速被應用于多個(gè)外科領(lǐng)域，包括骨科、心外科、腹部外科、整形外科及血管外科等。早期的研究[6,7,8,9]提示iNPWT可一定程度上降低切口感染、積液及切口裂開(kāi)的發(fā)生率，具有較好應用前景。本文擬通過(guò)文獻綜述介紹iNPWT的臨床應用，包括：①回顧基礎文獻闡述其可能的作用機制；②回顧臨床對照試驗闡明iNPWT對預防切口并發(fā)癥的實(shí)際療效；③探討iNPWT在臨床應用中尚待解決的問(wèn)題以及進(jìn)一步研究方向。

一、iNPWT裝置簡(jiǎn)介

目前，通過(guò)美國食品藥物監督局（FDA）批準上市用于預防術(shù)后一期縫合切口并發(fā)癥的iNPWT裝置共有兩種，分別是2010年上市的PrevenaTM(KCIUSA,Inc.,SanAntonio,TX)和2011年上市的Pico(Smith&NephewInc,Andover,MA)。Prevena切口管理系統由負壓動(dòng)力裝置、引流瓶和敷料貼組成，三者通過(guò)引流管連接。敷料貼的內層是多孔海綿，含有銀離子，可抑制細菌生長(cháng)；敷料貼外層為具有高粘合性的半通透性膜，可隔離外界細菌的污染。Prevena系統配套有收納箱，使用時(shí)不影響患者下地活動(dòng)。Prevena的設計理念是通過(guò)為切口提供一個(gè)密閉負壓環(huán)境，隔絕外界細菌污染，及時(shí)引流切口滲液，減輕切口的張力，從而促進(jìn)切口愈合。其內設壓力為恒定的－125mmHg。Pico系統的設計理念與Prevena相似，但不帶引流瓶，其通過(guò)敷料的吸收和蒸發(fā)作用維持切口干燥和閉合；因此Pico系統的移動(dòng)性較好，通?；颊呖膳宕鞒鲈?。Pico的壓力設定為－80mmHg。

二、iNPWT的作用機制

iNPWT減少切口并發(fā)癥、促進(jìn)切口愈合的作用得到一系列動(dòng)物實(shí)驗及生物醫學(xué)研究的支持，目前認為iNPWT的作用機制包括：①增加切口血供；②促進(jìn)淋巴回流，減輕切口血腫或水腫；③中和切口張力，保持切口對合，避免死腔形成。良好的血供是切口愈合的關(guān)鍵因素，許多學(xué)者發(fā)現iNPWT可增加切口周?chē)氀苎?。Morykwas等[3]發(fā)現－125mmHg壓力作用于豬全層切口可增加切口邊緣血供；Timmers等[10]發(fā)現iNPWT可增加健康成人前臂軟組織的血流；同樣，Horch[6]以健康成人為研究對象，發(fā)現iNPWT可顯著(zhù)提高皮下組織的血流、氧飽和度及毛細血管充盈。此外，動(dòng)物實(shí)驗發(fā)現iNPWT可減輕切口積液或血腫的形成，Kilpadi等[11]認為其機制可能與促進(jìn)切口周?chē)馨拖到y的重建，增加淋巴回流有關(guān)。除了對切口愈合病生理過(guò)程的影響，研究提示iNPWT還可以改善切口周?chē)纳锪W(xué)環(huán)境。Wilkes等[12]通過(guò)有限元模型分析，提示iNPWT可以減少切口周邊約50%的張力；更重要的是，應用iNPWT后切口周?chē)M織的垂直張力及剪切應力傳導方式更接近于正常組織，而正常的應力模式對于保持切口的解剖對合避免死腔形成具有重要意義。該作者同時(shí)還觀(guān)察到，應用Prevena系統使手術(shù)切口可承受的最大張力增加43%~51%，提示該系統對于防止切口裂開(kāi)，避免因張力過(guò)大導致的瘢痕增生具有一定意義。Meeker等[13]應用豬切口模型發(fā)現iNPWT顯著(zhù)增加了切口對抗張力的強度。在術(shù)后第3天，常規敷料組與iNPWT組切口可對抗的最大張力分別為0.348N/mm和0.470N/mm，差異有統計學(xué)意義（P=0.001）?？梢?jiàn)改善切口的生物力學(xué)環(huán)境是iN-PWT潛在的作用機制之一。此外，及時(shí)清除切口滲液或滲血、創(chuàng )造密閉的無(wú)菌環(huán)境也是減少切口并發(fā)癥的可能機制。

三、iNPWT對于不同傷口并發(fā)癥的作用

（一）切口感染（surgicalsiteinfection,SSI）

SSI在各類(lèi)切口并發(fā)癥中的關(guān)注度最高，文獻報道較多?；趇NPWT可以增加切口血供、清除切口滲液、中和切口張力從而避免死腔形成的理論依據，大多數學(xué)者認同iNPWT具有降低SSI發(fā)生率的作用；近期發(fā)表的2篇Meta分析，也得出相似的結論。2015年，Semsarzadeh等[7]薈萃了14篇相關(guān)研究，分析了4631例患者，其中iNPWT組1105例（24%），對照組3526例（76%），發(fā)現iNPWT組患者的SSI發(fā)生率為6.61%，較對照組的9.36%下降2.75%，差異有統計學(xué)意義（P<0.05）。2016年，Hyldig等[8]發(fā)表了一篇僅針對隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrail,RCT）的Meta分析，共納入7篇已發(fā)表RCTs和另外6篇待發(fā)表的文章，薈萃了1251例患者。其中iNPWT組634例患者中30例發(fā)生切口感染（4.7%），而對照組617例患者有55例切口發(fā)生感染（8.9%）。在骨科手術(shù)領(lǐng)域中，Stannard等[14]對262例下肢骨折行切開(kāi)復位內固定的患者進(jìn)行隨機對照研究，以普通紗布為對照組，發(fā)現iNPWT可顯著(zhù)降低SSI的發(fā)生率（9.9%vs.18.9%，P=0.049）。在腹部外科領(lǐng)域，Blackham等[15]的研究提示與傳統敷料相比，iNPWT對減少結直腸和胰腺手術(shù)患者術(shù)后SSI具有顯著(zhù)作用：iNPWT組SSI發(fā)生率為16.3%，對照組為26.4%（P=0.015）；尤其在Ⅱ類(lèi)切口中，其預防SSI作用更為顯著(zhù)，達16.0%vs.35.5%。在另一項前瞻性研究中，Grauhan等[16]分析了來(lái)自150例肥胖患者（BMI>30）行胸骨切開(kāi)入路手術(shù)的資料，發(fā)現iNPWT組有3例發(fā)生切口感染（4%），而傳統敷料組為12例（16%，P=0.0266）。外源性細菌通過(guò)皮膚切口深入深層組織定植是引起胸骨切開(kāi)術(shù)后感染的重要因素，文獻[17]報道此類(lèi)手術(shù)80%的感染源為革蘭陽(yáng)性菌。在Grauhan等的病例中，如果僅考慮革蘭陽(yáng)性菌感染，iNPWT組僅有1例，而對照組為10例，說(shuō)明iNPWT在維持切口密閉、無(wú)菌，避免外源性細菌侵入具有顯著(zhù)作用。

雖然大多數研究認為iNPWT對降低SSI具有積極作用，但也有學(xué)者持不同意見(jiàn)。Masden等[18]發(fā)現雖然iNPWT組的SSI發(fā)生率較低，但差異無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05）。上述2篇Meta分析的作者也承認薈萃樣本有一定異質(zhì)性，證據等級僅為中等，對于結果解讀需要謹慎。事實(shí)上2篇Meta分析中納入的樣本均存在病例失訪(fǎng)的問(wèn)題，一定程度上可能存在偏差。此外大多數研究隨訪(fǎng)時(shí)間為10d至1年；而SSI是術(shù)后30d內手術(shù)切口（淺表及深層）或手術(shù)器官/體腔的感染；如有內置入物，其評估時(shí)間甚至應延長(cháng)至1年[19]，因此，隨訪(fǎng)時(shí)間不足也可能在一定程度上干擾數據結果?？偠灾?，iNPWT可降低高?；颊咝g(shù)后SSI發(fā)生率，但現有證據等級中等，需要進(jìn)一步大樣本的RCT加以證實(shí)。

（二）積液或血腫的形成

切口積液或血腫形成也是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后切口內的出血、炎性反應和滲出可使血清或血液在切口內積聚，形成積液或血腫。積液和血腫增加患者不適感，影響傷口愈合，增加感染風(fēng)險，延緩康復時(shí)間。動(dòng)物實(shí)驗[11]發(fā)現iNPWT通過(guò)增加切口周?chē)牧馨鸵?，減輕切口積液和血腫。Hyldig等[8]就該問(wèn)題薈萃了3項來(lái)自同一研究中心針對不同手術(shù)部位的研究，研究表明，iNPWT可顯著(zhù)降低術(shù)后積液的發(fā)生（40%:85%）。通過(guò)體表B超檢查，iNPWT組在術(shù)后第5天和第10天積液體積與傳統敷料組相比分別減少1.97mL和1.44mL，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)。但Hyldig等[8]認為該3項研究的樣本量均較?。▋H19~21例），隨訪(fǎng)時(shí)間較短（10d），對結果的解讀需要謹慎。而且術(shù)后5、10d兩組患者切口積液的體積差別不足2mL，實(shí)際臨床意義有待進(jìn)一步證實(shí)。Condé-Green等[20]的報告也提及積液和血腫的發(fā)生率，iNPWT組與傳統敷料組均未發(fā)現切口血腫病例；切口積液傳統敷料組有4例（12%），而iNPWT組中未出現。在Blackham的對照研究中，iNPWT組未發(fā)現血腫患者，對照組為2例（2.3%）；但切口積液iNPWT組高于對照組，分別為4例（3.85%）和3例（3.45%）。由于Condé-Green等[20]和Blackham等[15]報告的例數較少，且結果不完全一致，Semsarzadeh等[7]認為無(wú)法進(jìn)行薈萃分析并得出有效結論。綜上所述，iNPWT減少傷口積液或血腫在動(dòng)物實(shí)驗中得到證實(shí)，但臨床研究尚缺乏有力證據。

（三）切口裂開(kāi)

切口裂開(kāi)（Dehiscence）是指因切口邊緣分離而導致的不愈合，可分為淺層裂開(kāi)和全層裂開(kāi)，好發(fā)于張力高及活動(dòng)度較大的部位，如下肢和腹部。有限元及生物力學(xué)實(shí)驗發(fā)現iNPWT可中和切口張力，提示其具有減少切口裂開(kāi)發(fā)生率的潛在作用[12,13]。在Condé-Green等[20]的研究中，iNPWT組有2例（8.7%）發(fā)生切口裂開(kāi)，顯著(zhù)低于對照組的13例（39%，P=0.014）。Stannard等[14]也報告了相似的結果，其中iNPWT組和對照組的切口裂開(kāi)率分別為8.6%和16.5%（P=0.044）。在Grauhan等[16]的胸骨切開(kāi)患者中，iNPWT組和對照組分別有1例和3例患者發(fā)生切口裂開(kāi)，雖然差異無(wú)統計學(xué)意義（P=0.061），但iNPWT組發(fā)生切口裂開(kāi)的原因主要是胸骨不愈合，而對照組3例切口裂開(kāi)均是切口感染導致，該作者由此認為iNPWT在預防切口裂開(kāi)方面仍具有一定意義。Blackham等[15]觀(guān)察的開(kāi)腹結直腸及胰腺手術(shù)患者中，iNPWT組的切口裂開(kāi)發(fā)生率同樣較對照組低（16.3%vs.27.6%，P=0.043）。然而，也有文獻[18]報道提示iNPWT組切口裂開(kāi)率高于對照組（36.4%vs.29.7%），差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。鑒于樣本量較少和不同的研究結果，Semsarzadeh等[7]和Hyldig等[8]的Meta分析均認為iNPWT預防切口裂開(kāi)的證據等級較低，無(wú)法得出統計學(xué)差異。因此，鑒于切口裂開(kāi)總體的發(fā)病率較低，目前仍缺乏高級別證據支持iNPWT對其預防有積極作用。

（四）其他切口并發(fā)癥

個(gè)別學(xué)者報告了iNPWT對其他切口并發(fā)癥，如皮緣壞死及切口滲液的預防作用。在Condé-Green等[20]的報告中，iNPWT組發(fā)生傷口皮緣壞死發(fā)生率與對照組相比差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。針對切口滲液，Scalise等[9]在其綜述中指出，iNPWT組術(shù)后切口干燥所需時(shí)間為2.5~7.0d，而對照組為1.6~7.0d，總體上差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。也有作者認為iNPWT可減少切口滲出時(shí)間，在Stannard等[14]的研究中，iNPWT可減少術(shù)后切口滲出的持續時(shí)間（iNPWT組和對照組分別為1.3d和3.1d；P=0.03）。但總體而言，iNPWT對其他切口并發(fā)癥的作用目前仍缺乏足夠的相關(guān)研究。

四、進(jìn)一步的研究方向

（一）衛生經(jīng)濟學(xué)效益是否合理

iNPWT比普通敷料更昂貴，Prevena系統在北美的售價(jià)約為500美元，因此iNPWT的使用能否減輕我國醫療負擔是進(jìn)一步研究的方向。Lewis等[21]對431例BMI>36的子宮內膜癌行開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后應用iNPWT進(jìn)行經(jīng)濟效益分析，發(fā)現使用iNPWT對于肥胖和病態(tài)肥胖患者分別可節省163美元和203美元，認為使用iNPWT可減少總體醫療費用，具有衛生經(jīng)濟學(xué)效益，推薦對合并切口并發(fā)癥高危因素的患者常規使用。然而上述研究數據不一定適用我國國情，需要進(jìn)一步研究加以驗證。

（二）應用參數（壓力、時(shí)間及方式）

iNPWT應用的壓力大小、持續時(shí)間及壓力模式等目前缺乏統一標準。Semsaradeh等[7]的Meta分析中，iNPWT的使用時(shí)間從1~7d不等，負壓范圍為－125~－75mmHg。Prevena和Pico的預設負壓值分別為－125mmHg和－80mmHg，其理論依據是基于Morykwas等[3]的實(shí)驗研究，即負壓絕對值大于－80mmHg時(shí)，可增加切口組織血供，并減小切口張力；而負壓超過(guò)－125mmHg時(shí)，表皮損害的幾率會(huì )增加。對于iNPWT的應用時(shí)間及壓力模式目前也缺乏統一標準，受制于住院時(shí)間、切口類(lèi)型及部位，不同作者對于iNPWT的放置時(shí)間持不同意見(jiàn)。Scalise等[9]推薦個(gè)體化原則，iNPWT的放置時(shí)間在3~5d之間，最長(cháng)不超過(guò)8d，壓力模式為持續負壓；該作者還指出，一旦出現明確的切口感染，需立即停止iNPWT并行外科清創(chuàng )。應用傳統NPWT時(shí)，當持續負壓引起傷口疼痛時(shí)可改為間斷負壓模式（負壓5min，間隔2min）。對于開(kāi)放性傷口，Morykwas等[3]認為間斷負壓可能更有利于傷口肉芽組織的形成。而iNPWT是否可以使用間斷負壓，文獻尚無(wú)相關(guān)報道。綜上所述，我們認為iNPWT的使用時(shí)間及壓力大小應根據切口類(lèi)型及部位而定；不同類(lèi)型、部位切口各自的最佳iNPWT應用時(shí)間及壓力是未來(lái)研究的重點(diǎn)；能否使用間斷負壓模式也需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

（三）適應證及禁忌證的標準化

iNPWT的適應證雖無(wú)明確定義，但普遍觀(guān)點(diǎn)認為合并有切口愈合不良危險因素，如糖尿病、肥胖、免疫抑制或營(yíng)養不良的高?；颊呤莍NPWT的適應證人群。iNPWT的禁忌證仍缺乏相關(guān)報道，傳統NPWT的禁忌證包括：①活動(dòng)性出血傷口；②惡性腫瘤污染傷口（因NPWT促進(jìn)新生血管形成及增加血供，可能加快腫瘤生長(cháng)）；③控制不良的感染傷口；④需要清創(chuàng )的組織壞死傷口[22]。以上各項禁忌證是否同樣適用于iNPWT需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

（四）iNPWT的不良反應

關(guān)于iNPWT不良反應的報道較少，大多數作者認為其安全性較好。有文獻[23]報道iNPWT的使用可引起切口周?chē)つw水泡，考慮主要與膠布過(guò)敏或膠布牽拉摩擦有關(guān)。去除裝置后水泡可好轉，無(wú)需特殊治療。目前尚無(wú)iNPWT引起切口疼痛或不適的報道，理論上iNPWT通過(guò)減少切口換藥次數，可減少換藥過(guò)程對患者造成的不適。關(guān)于iNPWT并發(fā)癥的相關(guān)問(wèn)題，需要在后續的臨床研究中加以關(guān)注。

五、結論

通過(guò)回顧相關(guān)的基礎和臨床文獻，我們認為iNPWT作為切口并發(fā)癥的預防性措施，安全性及耐受性較好，對減少切口感染、切口積液或血腫和切口裂開(kāi)等方面具有積極作用，尤其適用于合并糖尿病、肥胖、免疫抑制和營(yíng)養不良等合并癥的高?；颊?。進(jìn)一步的研究應側重于iNPWT的效益分析，并對其應用參數（壓力大小、模式及持續時(shí)間）和適應證、禁忌證等進(jìn)行標準化。iNPWT確切的臨床有效性也需要進(jìn)一步大規模的臨床對照試驗加以支持。