引言—肺外原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生肺部轉移通常是全身廣泛轉移的一個(gè)表現，但部分患者卻沒(méi)有疾病的其他表現。針對多種不同癌癥肺轉移灶切除術(shù)的大量經(jīng)驗證實(shí)，切除術(shù)可顯著(zhù)延長(cháng)患者的生存期并治愈部分患者?；谶@些觀(guān)察結果，對于經(jīng)過(guò)恰當選擇的患者，積極切除孤立的肺轉移灶已被廣泛認可。本專(zhuān)題將討論轉移灶切除術(shù)的益處、選擇標準、術(shù)前評估及外科切除技術(shù)。

癥狀—大多數肺轉移瘤是沒(méi)有癥狀的。大多數轉移瘤是在對原發(fā)腫瘤進(jìn)行初始分期評估期間，或是通過(guò)治療后常規影像學(xué)監測(通常為胸部CT)偶然發(fā)現的。肺門(mén)受累的患者，尤其是轉移瘤毗鄰或侵犯支氣管時(shí)，可能出現咳嗽、疼痛或咯血的癥狀。罕見(jiàn)情況下，周?chē)娃D移瘤患者可出現自發(fā)性氣胸，原因為腫瘤破壞臟胸膜。

切除術(shù)的益處—目前尚無(wú)隨機試驗評估切除術(shù)對肺轉移瘤患者的益處。然而，大量病例報告和小型病例系列研究表明，手術(shù)切除可延長(cháng)患者的生存期，且對于單純肺部受累的患者還有可能治愈。下列回顧性研究闡述了肺轉移灶完全切除術(shù)的益處：

●來(lái)自國際肺轉移瘤注冊中心的一項回顧性研究確定了5206例具有各種原發(fā)腫瘤[上皮源性癌(carcinomas)、肉瘤、生殖細胞腫瘤和黑素瘤]肺轉移的患者，這些患者都接受了肺轉移灶切除術(shù)，其中4572例患者(88%)接受了完全切除術(shù)。5年、10年和15年的總生存率分別為36%、26%和22%。與預后較好相關(guān)的因素包括生殖細胞病因、36個(gè)月的無(wú)病間期和單個(gè)轉移灶。

●一項回顧性研究納入了178例連續患者，這些患者接受了256次肺轉移灶切除術(shù)，其中有248次為完全切除。根據腫瘤原發(fā)部位和是否完全切除，5年生存率最高的為腎細胞癌患者(51.4%)，其次為結腸或直腸癌患者(50.3%)、肉瘤患者(21.7%)和黑素瘤患者(25%)。

患者選擇—是否對患者實(shí)施肺部轉移灶切除術(shù)需要由多學(xué)科綜合治療小組來(lái)決定，這個(gè)小組需要包含腫瘤內科醫師和胸外科醫師。這么做的目的在于只對最可能獲益的患者(延長(cháng)生存期或緩解癥狀)進(jìn)行手術(shù)，并優(yōu)化手術(shù)干預的時(shí)機。

切除標準—盡管除美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)發(fā)布的結直腸癌肺轉移灶可切除性指南外[6]，還沒(méi)有其他專(zhuān)家組織發(fā)布相關(guān)指南，但大多數臨床醫生都會(huì )接受以下針對肺部轉移灶切除術(shù)的標準。對于不符合這些標準的患者，立體定向放療和射頻消融(adiofrequencyablation,RFA)/冷凍消融術(shù)可以替代切除術(shù)作為局部治療方法，以對腫瘤進(jìn)行局部控制。

切除標準：

●術(shù)前影像學(xué)檢查結果顯示肺部轉移灶可完全切除

●患者的心肺儲備充足，能夠耐受切除術(shù)

●手術(shù)在技術(shù)上可行

●原發(fā)腫瘤病灶已得到控制

●不存在肺外轉移灶；如果有，則該轉移灶必須能夠通過(guò)手術(shù)或另一種治療方法控制。我們推薦一般在行肺部轉移灶切除術(shù)前進(jìn)行氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)-正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positronemissiontomography,PET)，以選擇出最適合接受手術(shù)的患者。在手術(shù)前應積極檢查所有可疑的胸外FDG攝取區域，在所有已知病灶都得到治療前不應進(jìn)行胸部手術(shù)。

●對于已知有惡性腫瘤的患者，當出現下列情況時(shí)，也可進(jìn)行一個(gè)或多個(gè)肺部病灶切除：

?不能排除新的原發(fā)性肺癌

?無(wú)法通過(guò)任何其他方式處理癥狀性轉移瘤(如，支氣管阻塞伴遠端化膿)

?為實(shí)施新型治療策略(例如，自體疫苗)而需要采集組織，最好是在臨床試驗背景下。

預后決定因素—有多種因素可影響轉移灶切除術(shù)后患者的生存率。存在一個(gè)或多個(gè)不良預后因素并不是轉移灶切除術(shù)的絕對禁忌證。不良預后因素包括不能完全切除全部轉移病灶，治療原發(fā)腫瘤后無(wú)病間期較短，大量肺部轉移灶及淋巴結受累。腫瘤的組織學(xué)也會(huì )影響轉歸。

是否完全切除—幾乎所有報告均指出，完全切除轉移灶可獲得更好的預后。例如，國際注冊中心的病例系列研究中，完全切除與不完全切除的中位生存期分別為35個(gè)月和15個(gè)月，5年生存率分別為36%與13%。

無(wú)病間期—盡管早期的病例系列研究關(guān)于無(wú)病間期對轉歸的重要性的結論不一致，但來(lái)自國際注冊中心的資料表明，無(wú)病間期大于36個(gè)月的患者5年生存率更高(為45%)，而無(wú)病間期小于1年的患者5年生存率為33%。

病灶的數量—來(lái)自國際注冊中心的資料表明，有單個(gè)轉移灶的患者5年生存率更高(為43%)，與之相比，有2-3個(gè)轉移灶的患者5年生存率為34%，有3個(gè)以上轉移灶的患者5年生存率為27%。這個(gè)觀(guān)察結果同樣適用于肉瘤和上皮源性腫瘤的患者。

轉移灶數量與生存率之間呈負相關(guān)很可能是由多個(gè)因素造成的。肺轉移灶數量越多，不能完全切除的可能性就越大，肺中擴散的隱匿性疾病的負擔就可能越重，肺部疾病復發(fā)的可能性也越大。此外，如果同一肺葉上需要切除多個(gè)結節，或是需要切除一個(gè)中央型結節，那么可能就需要實(shí)施肺葉切除術(shù)，而不是楔形切除術(shù)。由于需要切除更多的肺組織，所以圍手術(shù)期風(fēng)險也就相應地增加了。

對于有多個(gè)轉移灶的患者，胸外科醫生尚未就病灶數量達到多少就無(wú)法進(jìn)行手術(shù)達成共識。關(guān)鍵點(diǎn)在于能否切除所有病灶，而不是轉移灶的數量本身，盡管這兩者存在關(guān)聯(lián)。一項病例系列研究納入了92例接受肺轉移灶切除術(shù)的腎細胞癌患者，對于術(shù)前CT識別出存在不超過(guò)3個(gè)結節的患者，手術(shù)完全切除的可能性高于80%。相比之下，如果CT顯示有6個(gè)以上的結節，那么完全切除的可能性不超過(guò)20%。

如果在探查時(shí)發(fā)現無(wú)法切除(例如出于技術(shù)原因，比如不完全肺葉間裂，或是毗鄰重要血管結構，而該結構在術(shù)前影像學(xué)成像上不明顯)，則可考慮使用冷凍療法或RFA進(jìn)行術(shù)中消融。也可選擇放置金標(fiducial)以進(jìn)行術(shù)后放療。諸如無(wú)框架立體定向放射外科等技術(shù)可對肺的局部區域進(jìn)行大劑量放療，同時(shí)不傷害鄰近的正常組織。

淋巴結播散—肺轉移瘤可能伴有肺門(mén)和/或縱隔淋巴結受累；目前人們認為這種淋巴結受累是通過(guò)肺部淋巴管播散導致的，但這一點(diǎn)尚未得到證實(shí)。目前尚未明確肺轉移瘤患者淋巴受累的頻率，部分原因在于這種情況下系統性淋巴結清掃尚未被視為標準方法。在回顧性研究中，發(fā)現5%-33%的病例存在之前未被懷疑的肺門(mén)或縱隔淋巴結轉移，根據組織學(xué)的不同發(fā)生率有差異(與肉瘤患者相比，淋巴結轉移在上皮源性癌患者中更常見(jiàn))。

對于行轉移灶切除術(shù)的患者，淋巴結受累是一個(gè)重要的不良預后因素，無(wú)論其組織學(xué)情況如何。然而，并不是所有存在肺轉移瘤并確證有肺門(mén)或縱隔淋巴結轉移的患者都一定會(huì )復發(fā)，尤其是那些局限于肺內和/或肺門(mén)淋巴結轉移、并且轉移灶可通過(guò)解剖切除的腎細胞癌患者。

目前的研究結果如下：

●一項報告納入了92例行肺轉移灶切除術(shù)的腎細胞癌患者，有32患者例存在肺實(shí)質(zhì)內和縱隔淋巴結轉移的證據。18例患者存在N1(肺內或肺門(mén))淋巴結受累，10例存在N2(同側縱隔)淋巴結受累。存在淋巴結轉移(任何部位)可使預后嚴重惡化，但有3個(gè)淋巴結受累的患者預計5年生存率仍約為30%，而無(wú)淋巴結轉移的患者5年生存率為66%。

●在另一項病例系列研究中，124例患者接受了139次肺部轉移灶切除術(shù)伴縱隔淋巴結清掃或取樣。25例患者(20%)被證實(shí)有淋巴結轉移，其中10例為N1(肺內或肺門(mén))淋巴結轉移，15例為N2(縱隔)淋巴結轉移。腫瘤切除后，無(wú)淋巴結轉移的患者預計5年生存率為60%，而N1淋巴結轉移的患者為17%，N2淋巴結轉移的患者為0。

上述資料支持這樣一個(gè)觀(guān)點(diǎn)，即行肺轉移灶切除術(shù)前對縱隔和肺門(mén)淋巴結進(jìn)行手術(shù)分期，不但可提供有關(guān)診斷及預后的信息，還有潛在的治療益處。關(guān)于確證淋巴結轉移的存在與轉移部位是否會(huì )影響對切除肺實(shí)質(zhì)轉移灶的決策目前還存在爭議，我們將在下文討論。

術(shù)前評估—挑選出適合的患者對成功手術(shù)切除肺轉移灶十分關(guān)鍵。除了胸部CT外，可能還需要進(jìn)行其他幾種檢查和診斷性活檢。

CT—準確的術(shù)前評估和手術(shù)計劃依賴(lài)于橫斷面成像。使用高分辨率螺旋CT對胸部進(jìn)行薄層成像是首選的評估方法，該方法可比常規CT成像多檢出20%-25%的結節，并且能可靠地檢測出小至2-3mm的結節。然而，這種高分辨率螺旋CT雖然敏感性較高，但特異性較低。

若CT顯示存在病理性縱隔淋巴結腫大，則提示應通過(guò)縱隔鏡檢查進(jìn)行活檢，或進(jìn)行支氣管內超聲引導的細針抽吸活檢(fineneedleaspiration,FNA)細胞學(xué)檢查。盡管技術(shù)上可行，但大多數人認為若組織學(xué)上N2(縱隔)淋巴結受累，則禁忌嘗試手術(shù)切除。

鑒別診斷—有已知惡性腫瘤的患者出現一個(gè)新的肺部病灶可能意味著(zhù)轉移灶、第二原發(fā)性肺癌(尤其是當該患者是吸煙者時(shí))，或是良性病變。

目前尚無(wú)具有診斷意義的影像學(xué)特征可用于區分轉移性疾病與新的原發(fā)性肺癌或良性病變。轉移性結節通常邊界清楚、球形占位且邊緣光滑，并且主要位于胸膜下或位于肺野的外1/3。相比之下，原發(fā)性肺癌通常是單發(fā)的，邊緣一般不規則且具有線(xiàn)狀高密度影，并且更常出現在肺野中心區域。

當存在多個(gè)結節時(shí)，轉移性病灶的可能性顯著(zhù)增加。然而，這種一般規則還是存在例外情況，比如原發(fā)性細支氣管肺泡癌，該病可能表現為多灶性肺部結節和毛玻璃樣影，其可能見(jiàn)于嚴重的急性或慢性非惡性肺部病變。

若一個(gè)先前有癌癥的患者出現新的孤立性肺部結節，那么為惡性的可能性超過(guò)3/4。一項病例系列研究納入了1104例在同一個(gè)醫療中心接受手術(shù)切除的患者，在無(wú)既往惡性腫瘤史的患者中，切除的孤立結節中有63%為惡性，而在有肺癌或肺外癌癥病史的患者中，切除的孤立結節中約80%為惡性。

結節大小也會(huì )影響病變?yōu)閻盒缘目赡苄?，并且還會(huì )影響病變到底代表原發(fā)性肺癌還是轉移癌。對于有既往胸外惡性腫瘤病史的患者，孤立性肺部結節直徑小于等于1cm時(shí)惡性的可能性為67%，結節直徑大于3cm時(shí)惡性可能性為91%；結節直徑小于等于3cm時(shí)，為原發(fā)性肺癌和為轉移癌的可能性相等；若結節直徑大于3cm，則為肺癌的可能性高于轉移癌。

盡管評估臨床情況和病灶的CT影像特征可為判斷個(gè)體病灶是良性還是惡性提供一些線(xiàn)索，但其無(wú)法可靠地鑒別轉移癌與原發(fā)性肺癌。切除結節是最可靠的確診方法，并且是制定最佳治療策略以最大限度延長(cháng)生存期所必需的。

評估病灶穩定性—我們會(huì )將開(kāi)放性手術(shù)干預推遲6-8周，以便通過(guò)復查CT掃描來(lái)評估疾病未經(jīng)治療時(shí)的自然病程?？焖俪霈F肺外轉移灶的患者可能無(wú)需進(jìn)行胸部手術(shù)，從而可避免該手術(shù)的并發(fā)癥。這也確保了少量成熟的(如，較大且大小相當一致)靶病灶尚未進(jìn)展為無(wú)數大小不等的病灶，后者可能會(huì )改變手術(shù)方式。

PET掃描—盡管臨床實(shí)踐各有不同，但我們推薦在行肺轉移灶切除術(shù)前先進(jìn)行PET掃描，以選出最適合的患者。在檢測肺部轉移瘤方面，PET的敏感性不一定高于高分辨率CT。與CT一樣，PET對于直徑小于1cm的病灶敏感性也有限，并且即使聯(lián)合PET/CT也無(wú)法提高敏感性。

PET掃描的結果也不能可靠地將CT發(fā)現的胸部病變分類(lèi)為良性或惡性。此外，胸部PET掃描結果為陰性也不應影響進(jìn)行手術(shù)切除的決定。如果存在不斷增大的肺部結節(尤其是當這些結節具有轉移灶的典型CT表現時(shí))，同時(shí)沒(méi)有其他可識別的病灶，那么即使PET掃描結果為陰性，只要有可能，我們仍偏向于進(jìn)行手術(shù)切除，這么做既是為了診斷也是為了潛在治療。

PET的主要價(jià)值是其檢測胸腔外病灶的敏感性高。在所有已知病灶都得到治療前不應進(jìn)行轉移灶切除術(shù)，除非患者被納入某些治療方案如疫苗試驗，或者有無(wú)法通過(guò)其他方法治療的有癥狀的病灶。

一項專(zhuān)門(mén)針對這種情況下PET益處的研究納入了86例已確診或疑診肺轉移瘤的患者，常規CT掃描認為這些患者的病灶可能可以切除，這些患者接受了術(shù)前PET檢查。由于PET檢查發(fā)現了肺外轉移灶(11例)、意外的原發(fā)部位復發(fā)(2例)、縱隔淋巴結腫大(2例)和良性病變(4例)，有19例患者(21%)最終未進(jìn)行肺部手術(shù)。

由于軟組織肉瘤轉移患者中胸腔外轉移瘤罕見(jiàn)，故PET對此類(lèi)患者的益處還不太確定。

PET掃描顯示有胸腔外攝取陽(yáng)性病灶并不足以排除肺轉移瘤患者的手術(shù)治療。在手術(shù)前應積極檢查所有可疑的胸腔外轉移部位(通常通過(guò)診斷性活檢)。

腦部成像—對于腫瘤常會(huì )轉移至腦部的患者(如，乳腺癌、黑素瘤患者)，在切除明顯的孤立性肺轉移瘤前我們常規會(huì )進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查。存在腦部轉移瘤是肺部切除手術(shù)的禁忌證。

是否需要術(shù)前組織學(xué)診斷—肺部轉移瘤最終是通過(guò)組織采樣來(lái)確定診斷。對于存在CT表現典型(如，圓的、周?chē)?、多發(fā)性)的高度可疑病灶的患者，通常是在手術(shù)切除轉移瘤后進(jìn)行明確的組織學(xué)診斷。然而，在許多病例中，術(shù)前行CT引導下的FNA是一種創(chuàng )傷性較小的有用的組織采集方法，尤其是當轉移瘤的診斷尚不確定時(shí)、該患者不適合手術(shù)或難以確定是否適合手術(shù)時(shí)，或者存在可能沒(méi)有必要進(jìn)行手術(shù)的原發(fā)腫瘤時(shí)(如，睪丸生殖細胞腫瘤、淋巴瘤)。

尤其對于直徑小于1cm的病灶，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)可能有助于確立診斷。

支氣管鏡檢查—對于CT發(fā)現中央型病灶的病例、有氣道受累癥狀的患者，以及腫瘤的細胞類(lèi)型易發(fā)生支氣管內受累的患者(如乳腺癌、結腸癌或者腎細胞癌患者)，需行支氣管鏡(伴或不伴支氣管內超聲)作為評估的一部分。應在術(shù)前行支氣管鏡檢查，若有陽(yáng)性發(fā)現，則不能進(jìn)行手術(shù)干預。對于需要全身麻醉的患者，應在手術(shù)室中進(jìn)行支氣管鏡檢查，作為行轉移灶切除術(shù)前腫瘤分期檢查的一部分。

手術(shù)—肺轉移瘤根治性切除的目的在于完全識別并切除所有惡性腫瘤病灶，且最大限度地保留正常肺組織。為實(shí)現此目的，首先應進(jìn)行腫瘤分期檢查(支氣管鏡檢查、縱隔鏡檢查)以評估肺實(shí)質(zhì)和/或縱隔病灶的范圍，隨后通常行開(kāi)胸手術(shù)、雙手觸診單肺/雙肺，并切除所有可識別的病灶。

人們越來(lái)越喜歡使用胸部微創(chuàng )手術(shù)來(lái)切除肺部轉移瘤。許多標準胸部手術(shù)既可通過(guò)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行，又可通過(guò)微創(chuàng )技術(shù)進(jìn)行，這些標準手術(shù)根據所切除的肺組織量而得名，例如楔形切除、肺段切除、肺葉切除和全肺切除。

胸部微創(chuàng )手術(shù)可以稱(chēng)為“胸腔鏡手術(shù)”或者“電視輔助手術(shù)”。胸腔鏡手術(shù)需要開(kāi)多個(gè)孔，但孔徑均不超過(guò)一指寬；而VATS下的小切口長(cháng)度則不超過(guò)一個(gè)手指長(cháng)(10cm)。微創(chuàng )技術(shù)通常被統稱(chēng)為“VATS”，但文獻中用語(yǔ)各有不同，且沒(méi)有標準化的術(shù)語(yǔ)。我們將使用“VATS”來(lái)特指不使用標準胸部切口的技術(shù)。

選擇手術(shù)方式—應根據轉移瘤的特征來(lái)決定選擇開(kāi)放性手術(shù)還是微創(chuàng )手術(shù)，這些特征包括CT掃描判斷的病灶位置、數量、大小及病變穩定性。

一般而言，對于穩定的外周型轉移灶(每個(gè)不大于3cm)，通過(guò)VATS進(jìn)行楔形切除最為合適。結節的數量應較少；單個(gè)轉移灶是最理想的。靶病灶數量太多可能無(wú)法進(jìn)行VATS，不過(guò)關(guān)于靶病灶數量達到多少就無(wú)法進(jìn)行VATS，胸外科腫瘤醫師或肉瘤專(zhuān)家尚未達成共識。

楔形切除需要有1cm的切緣，當轉移灶位于外周時(shí)(如，胸部CT顯示轉移灶位于肺野的外1/3)，這一點(diǎn)很容易做到。而對于位置更靠近中心的轉移灶，則往往無(wú)法獲得1cm的切緣，這是因為組織張力過(guò)大，剩余的肺組織無(wú)法閉合。

對于中心病灶，采用肺段切除術(shù)或者肺葉切除術(shù)處理更好，可能首選開(kāi)胸術(shù)，但肺葉切除術(shù)也可通過(guò)微創(chuàng )技術(shù)進(jìn)行(如，VATS肺葉切除術(shù))。

手術(shù)時(shí)機—存在一個(gè)或多個(gè)肺轉移瘤的患者隨著(zhù)時(shí)間的推移可能出現更多的肺部病灶。實(shí)施潛在根治性轉移灶切除術(shù)后，在50%的病例中發(fā)現了其他病灶，這些病灶是由之前未檢測到的病變發(fā)生后續生長(cháng)所致。與較大病灶相比，較小病灶的倍增時(shí)間較短，因此生長(cháng)速度更快。當這些腫瘤病灶生長(cháng)到可與周?chē)谓M織相區別時(shí)，即可識別出新的病灶。

在首次發(fā)現肺轉移瘤后推遲干預有利于使初始隱匿的轉移瘤在臨床上顯現出來(lái)，從而能夠切除得更完全，遠期預后也會(huì )更好。一項納入了68例行肺轉移灶切除術(shù)的患者的回顧性研究闡明了這一點(diǎn)。多變量分析表明，對于生存來(lái)說(shuō)唯一有意義的獨立預后因素為從檢測到肺轉移灶到行切除術(shù)的間隔時(shí)間較長(cháng)(大于3個(gè)月)。

然而，肺轉移灶切除術(shù)的時(shí)機取決于預期的手術(shù)方式(開(kāi)放性手術(shù)vs微創(chuàng )手術(shù))。例如，對于位置較好的孤立性外周型結節，我們通常不會(huì )推遲進(jìn)行VATS轉移灶切除術(shù)，因為其恢復時(shí)間極短且手術(shù)風(fēng)險極小，并且手術(shù)相關(guān)粘連較少，復發(fā)性病灶更容易通過(guò)再次VATS手術(shù)切除。

另一方面，深部結節或多個(gè)大小不等的結節需要采用開(kāi)胸手術(shù)，其恢復時(shí)間更長(cháng)且并發(fā)癥更多。對于這類(lèi)患者，推遲進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)以使病灶最大程度地顯現是有益的。在這種情況下，我們會(huì )推遲開(kāi)放性手術(shù)6-8周，以便通過(guò)復查CT掃描評估疾病未經(jīng)治療時(shí)的自然病程。

VATS后復發(fā)病灶與開(kāi)放性轉移灶切除術(shù)后復發(fā)病灶的患者長(cháng)期生存率相等，這個(gè)發(fā)現提示，在初始VATS中遺漏并在之后被切除的結節可能沒(méi)有什么臨床意義。

術(shù)中分期—對于有既往惡性腫瘤病史的患者，肺部結節的鑒別診斷包括原發(fā)性支氣管肺癌、肺部轉移瘤或良性病變。我們采用標準診斷性檢查來(lái)對這些患者進(jìn)行評估，包括支氣管鏡檢查(伴或不伴支氣管內超聲)和縱隔鏡檢查。也可實(shí)施術(shù)中肺部觸診，作為整體分期評估的一部分。大多數臨床醫生將存在確證的縱隔(N2)淋巴結轉移作為轉移灶切除術(shù)的禁忌證，因為其長(cháng)期預后較差。相比之下，只要有可能進(jìn)行解剖切除，那么存在肺門(mén)或肺內淋巴結轉移并不一定是轉移灶切除術(shù)的禁忌證，尤其是對于腎細胞癌患者。

●若患者存在肺部癥狀或需采集組織標本，則術(shù)前通常要行支氣管鏡檢查。

●進(jìn)行縱隔鏡檢查時(shí)，通常在胸骨上切跡上方1cm處開(kāi)一個(gè)水平切口，以評估是否存在氣管旁縱隔淋巴結轉移。分離至氣管前間隙，直至到達氣管隆嵴水平，為縱隔鏡開(kāi)辟一條通道，置入縱隔鏡以觀(guān)察縱隔的情況。對可疑的淋巴結進(jìn)行取樣，并送檢進(jìn)行冰凍切片分析。

●雙手觸診肺實(shí)質(zhì)是一種傳統的術(shù)中分期方法，被用以?xún)?yōu)化根治性切除術(shù)，尤其是當術(shù)前發(fā)現一個(gè)以上的病灶時(shí)。盡管在檢測小肺部結節方面，螺旋CT比舊CT技術(shù)更敏感，但與手法觸診相比，螺旋CT依然會(huì )遺漏相當多的轉移灶(相當于手術(shù)觸診敏感性的60%-80%)。雙手觸診需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)。然而，VATS期間也可在有限的范圍內觸診肺實(shí)質(zhì)(通過(guò)“小切口”伸入指尖)，或可通過(guò)輔助措施進(jìn)行觸診，例如通過(guò)胸骨下手助裝置(handport)用單手觸診單肺/雙肺。

開(kāi)胸手術(shù)—開(kāi)胸術(shù)切除肺轉移灶時(shí)使用單肺通氣麻醉，這樣可使非通氣側肺處于完全肺不張狀態(tài)。開(kāi)胸手術(shù)能夠暴露胸腔，從而有利于雙手觸診肺實(shí)質(zhì)，并切除可見(jiàn)和可觸及的轉移灶。

肺轉移灶切除術(shù)與肺癌切除術(shù)在圍手術(shù)期死亡率方面沒(méi)有差異，為0.6%-2%不等。肺部手術(shù)的死亡率與切除的肺組織量相關(guān)，全肺切除術(shù)的死亡率為4%-10%，而楔形切除術(shù)后死亡率均低于1%。

采用保守的方法，即切除患者擺脫疾病所需切除的最少量肺組織，可更好地保留患者的心肺儲備，這樣即使將來(lái)復發(fā)，患者也能夠耐受后續治療。對于外周型結節，通常楔形切除即已足夠；但對位于肺門(mén)或者肺葉中央的病灶，可能需要肺段切除、肺葉切除或甚至全肺切除。

影像學(xué)上的單側病灶—應根據所治療的病灶部位來(lái)選擇開(kāi)胸術(shù)的切口位置；最常見(jiàn)的是前側入路和后旁側入路。

雙側入路僅適用于影像學(xué)顯示存在雙側轉移灶的患者。對于似乎只有單側病灶的患者，檢查雙側胸腔?？勺R別出隱匿的腫瘤病灶。但雙側探查和切除與單側探查和切除相比，并沒(méi)有生存優(yōu)勢。此外，對于接受雙側探查并完全切除單側病灶的患者，切除同側肺復發(fā)與對側肺復發(fā)一樣常見(jiàn)。

影像學(xué)上的雙側病灶—對于已知有雙側病灶的患者，可采用正中胸骨切開(kāi)術(shù)、雙側前側胸廓切開(kāi)術(shù)(蚌殼式切口)或雙側序貫胸廓切開(kāi)術(shù)進(jìn)行治療(表1)。

●胸骨切開(kāi)術(shù)可同時(shí)檢查雙肺，并識別和治療對側的隱匿病灶。這種術(shù)式的主要優(yōu)勢為術(shù)后疼痛更輕及肺功能損害更小。缺點(diǎn)包括更加難以暴露肋椎肺野，以及由于心臟阻擋而對于左下肺葉觀(guān)察受限。既往接受過(guò)胸骨切開(kāi)術(shù)(例如，心臟搭橋術(shù))的患者，可能無(wú)法采用這種胸骨入路術(shù)式?？v向胸骨切面有發(fā)生胸骨創(chuàng )口感染的風(fēng)險，但發(fā)病率較低。與所有創(chuàng )口感染一樣，胸骨創(chuàng )口感染會(huì )延遲愈合，并需要啟用輔助治療。

●蚌殼式切口(雙側前側胸廓切開(kāi)術(shù))可極為充分地暴露雙肺后部，但其引起的術(shù)后疼痛最強。由于胸骨被水平斷開(kāi)，故也存在胸骨創(chuàng )口感染的風(fēng)險，而且由于雙側胸廓內動(dòng)脈都被離斷，該風(fēng)險可能更大。

●當需要暴露雙肺后部并系統性清掃肺門(mén)淋巴結時(shí)，雙側序貫胸廓切開(kāi)術(shù)是一種很好的術(shù)式。側面的胸廓切口可能較為疼痛，通常需要6周的恢復時(shí)間。

擴大切除的作用—對于蔓延到肺外并侵犯膈、胸壁、縱隔或心包的轉移灶，若能夠獲得陰性切緣，則可能可以整塊切除。有報道稱(chēng)擴大切除(包括胸壁和膈)后，5年生存率可高達25%。

VATS操作—第一項使用VATS進(jìn)行肺轉移灶切除術(shù)的病例系列研究報道于1993年。胸腔鏡檢查是通過(guò)胸壁插入電視內鏡，為術(shù)者提供一個(gè)可直接觀(guān)察胸腔內部的“窗口”。在胸壁還要安置額外的操作孔，以便插入其他各種設備。VATS比開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng )傷性更??；但與胸廓切開(kāi)手術(shù)一樣，VATS必須在手術(shù)室采用單肺通氣全麻進(jìn)行。

由于VATS的切口更小且更少，其帶來(lái)的疼痛更輕、術(shù)后恢復更快、住院時(shí)間更短，遠期并發(fā)癥發(fā)病率也更低。與開(kāi)胸手術(shù)相比，VATS術(shù)后胸廓內粘連更輕微。對于復發(fā)后需要再次切除的患者，VATS的優(yōu)勢在于恢復時(shí)間更短及出血更少。

VATS可用于切除大部分轉移灶，因為大多數轉移灶都位于肺的外周1/3。對于更靠近中心區域的病灶，將VATS術(shù)式轉換為開(kāi)胸術(shù)是恰當的。

由于VATS時(shí)無(wú)法進(jìn)行雙手觸診，故與開(kāi)胸手術(shù)相比，VATS遺漏未發(fā)現的腫瘤灶的可能性更大(對于有些腫瘤，VATS的遺漏率達35%，例如肉瘤)。然而，據報道，采用VATS時(shí)有臨床意義的病灶在胸腔內的復發(fā)率為18%-49%，這與采用開(kāi)胸手術(shù)時(shí)相近(16%-53%)。一些術(shù)者采用胸骨下腔鏡手助裝置觸診來(lái)彌補這個(gè)缺點(diǎn)。

另一方面，VATS后在肺切除殘余部(吻合器縫合處)、操作孔處及胸膜表面可出現操作相關(guān)復發(fā)。推薦切緣至少為1cm，以防止吻合器縫合處復發(fā)。一般而言，切緣寬度應不小于所切除結節的最大直徑。為了避免腫瘤在胸腔內和操作孔處播散，通常應將切除標本完整地放在無(wú)菌標本袋內，并通過(guò)操作孔送出體外。應注意檢查切除標本的切面，以證實(shí)切緣陰性；若有需要，應進(jìn)行冰凍切片組織學(xué)分析。

如上文所述，關(guān)于開(kāi)胸手術(shù)是否優(yōu)于VATS目前尚未達成共識。一些學(xué)者認為，腔鏡下切除僅適用于術(shù)前胸部CT顯示為孤立性肺結節的患者(其存在額外病灶的風(fēng)險較小)。另一方面，支持VATS的學(xué)者則認為，盡管開(kāi)放性手術(shù)探查可識別出影像檢查不能發(fā)現的結節，但當這些結節發(fā)展到可在CT掃描監測中檢測到時(shí)，則可在將來(lái)采用VATS將其切除，不會(huì )對生存率產(chǎn)生不良影響。

尚無(wú)隨機試驗比較過(guò)開(kāi)胸手術(shù)與腔鏡手術(shù)切除腫瘤的結局，并且相關(guān)回顧性研究也很少。有資料顯示，患者在VATS后的狀態(tài)至少與開(kāi)胸手術(shù)后一樣好，提示遺漏結節的臨床意義即便有也不大。然而，由于VATS的這些良好結局主要是在病灶范圍局限的人群中得到的，所以許多外科醫師僅將VATS用于具有單個(gè)或極少數肺轉移灶的患者?，F有研究存在固有偏倚，因為VATS更常被提供給具有單個(gè)轉移灶的患者。

下列資料闡明了上述觀(guān)點(diǎn)：

●一項回顧性隊列研究納入了186例行肺轉移灶切除術(shù)的患者，其中36例采用VATS，135例采用開(kāi)胸手術(shù)；研究表明與開(kāi)胸手術(shù)相比，VATS術(shù)后的5年總體生存率(70%vs59%)和無(wú)病生存率(67%vs51%)并沒(méi)有更低。然而，VATS組患者更常為單發(fā)轉移灶(56%vs21%)和單側病變(94%vs67%)。

●另一項研究嘗試通過(guò)在一個(gè)相對同質(zhì)化的患者群體中比較這兩種術(shù)式的結局來(lái)盡量縮小患者選擇偏倚，該群體的患者每個(gè)肺野中肉瘤轉移瘤的數量不多于2個(gè)。31例采用VATS的患者與29例采用開(kāi)胸手術(shù)的患者相比，兩組的總生存率和同側復發(fā)率相近。同樣地，在該研究中，VATS組患者更常存在單發(fā)病灶(58%vs38%)。

淋巴結切除—關(guān)于肺轉移瘤切除術(shù)期間是否需要進(jìn)行系統性淋巴結采樣，目前尚存爭議。一般而言，N2淋巴結轉移的患者中極少有長(cháng)期幸存者，這使得許多學(xué)者得出結論認為，患者被證實(shí)存在縱隔淋巴結受累是潛在根治性肺轉移灶切除術(shù)的一個(gè)禁忌證。有些醫療中心僅常規對CT檢查有可疑表現的患者評估縱隔淋巴結，而其他醫療中心則提倡對所有患者進(jìn)行常規的縱隔系統性術(shù)前分期。

在肺切除前對淋巴結進(jìn)行采樣分析可使分期更加精確，并能夠預測預后。此外，證實(shí)存在N2淋巴結轉移后，非手術(shù)性療法(如化療、放療或射頻消融)可能會(huì )更加適用，因為在這種情況下手術(shù)的獲益較低。盡管有些學(xué)者認為了解區域淋巴結的狀態(tài)可指導輔助放療或化療，但對于轉移至肺的絕大多數腫瘤類(lèi)型(肉瘤、結直腸癌、乳腺癌、生殖細胞腫瘤)，存在淋巴結轉移并不會(huì )改變治療策略。

另一方面，成功移除受累淋巴結可實(shí)現完整切除且切緣陰性，這可促進(jìn)手術(shù)成功。遺留受累的淋巴結相當于切緣陽(yáng)性。切除肺門(mén)周?chē)馨徒Y通?？赏ㄟ^(guò)胸腔鏡下剜除術(shù)完成，而移除血管與肺段支氣管間的腫大淋巴結則通常需要肺段切除術(shù)或者肺葉切除術(shù)。

切除受累的淋巴結可預防出現癥狀和并發(fā)癥，從而提高生存質(zhì)量。例如，右側氣管支氣管淋巴結腫大可壓迫上腔靜脈從而引起上肢和面部腫脹，或侵犯主支氣管從而引起氣道阻塞或咯血。

尚無(wú)關(guān)于在肺轉移灶切除術(shù)前患者進(jìn)行或不進(jìn)行縱隔淋巴結清掃的隨機對照試驗。然而，至少有一些資料表明部分患者是可能長(cháng)期生存的，尤其是淋巴結轉移局限于肺門(mén)和肺內(N1)淋巴結、并且可通過(guò)解剖切除的腎細胞癌患者。

重復的轉移灶切除術(shù)—無(wú)論是上皮癌還是肉瘤，肺轉移灶切除術(shù)后最常見(jiàn)的復發(fā)部位都是肺。一般而言，可通過(guò)序貫切除術(shù)安全地治療孤立的復發(fā)灶。

研究者已經(jīng)對重復轉移灶切除術(shù)的作用進(jìn)行了回顧性評估。迄今最大型的病例系列研究(即國際肺轉移瘤注冊中心)發(fā)現，5206例行肺轉移灶切除術(shù)的患者中有53%出現了肺部復發(fā)。在1042例行重復肺轉移灶切除術(shù)的患者中，5年生存率和10年生存率分別為44%和29%。相比之下，一項病例系列研究顯示，復發(fā)后未行切除術(shù)的患者的中位生存期為8個(gè)月。

這些報道提示，對于仔細挑選的患者，再次手術(shù)能夠重新控制胸腔內的病灶。隨著(zhù)多次序貫切除病灶，永久性疾病控制的可能性下降。一項病例系列研究納入了來(lái)自同一醫療機構的54例患者，這些患者接受了多次肺轉移瘤切除術(shù)，研究發(fā)現在第2次、第3次、第4次和第5次切除術(shù)后獲得持久局部疾病控制的患者比例分別為27%、19%、8%及0。當失去對胸腔內病灶的局部控制后，患者的生存機會(huì )變得很渺茫，平均期望壽命只有幾個(gè)月。

由于能夠通過(guò)重復切除來(lái)治療肺轉移灶，這樣一種觀(guān)念得到了額外支持，即可僅對影像學(xué)上可見(jiàn)的病灶進(jìn)行手術(shù)，且無(wú)需采用開(kāi)放性探查方式進(jìn)行手法觸診。接受這種方法治療的患者需要密切隨訪(fǎng)，并且在隨后的影像檢查中若發(fā)現病灶應及時(shí)切除。

總結與推薦—對恰當選擇的患者進(jìn)行積極的肺轉移灶手術(shù)切除可延長(cháng)患者的無(wú)病生存期，而這在采用全身治療時(shí)可能無(wú)法實(shí)現?；仡櫺越?jīng)驗顯示，肺轉移灶完全切除術(shù)后的5年和10年總體存活率分別約為36%和26%。

●對于恰當選擇的患者，我們推薦采用手術(shù)切除肺轉移灶，而不是姑息性全身治療(Grade1B)。

盡管還沒(méi)有發(fā)布關(guān)于恰當患者選擇的指南，但一般選擇標準應包括：

?原發(fā)腫瘤得到控制，并且患者不應存在無(wú)法控制的肺外病灶。

?有關(guān)肺轉移灶(包括雙側轉移灶)的所有證據均應顯示轉移灶是潛在可切除的。

?患者的心肺儲備充足。

?在切除前，需要進(jìn)行氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機斷層掃描(FDG-PET)，以識別有無(wú)任何胸腔外轉移灶。即使肺部結節沒(méi)有出現FDG攝取，我們也支持出于診斷和治療目的而進(jìn)行手術(shù)切除。

?對于腫瘤常會(huì )轉移至腦部的患者(如乳腺癌和黑素瘤患者)，在嘗試切除明顯的孤立性肺轉移瘤前，應進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查。

?在切除前，為了最大限度地檢測所有胸內病灶，選擇薄層高分辨率螺旋CT進(jìn)行胸部評估優(yōu)于選擇傳統CT。

●對于具有已知惡性腫瘤的患者，當出現以下情況時(shí)，也可切除一個(gè)或多個(gè)肺部病灶：不能排除新的原發(fā)性肺癌，或為了控制有癥狀的轉移瘤，或為了進(jìn)行新型治療策略而需要采集組織(最好是在臨床試驗中)。

●對于不符合肺轉移灶切除術(shù)標準的患者，可選用立體定向放療、射頻消融或冷凍治療來(lái)替代切除術(shù)，以實(shí)現對疾病的局部控制。

●在進(jìn)行計劃切除前，我們建議評估縱隔淋巴結，就像會(huì )對原發(fā)性肺癌患者進(jìn)行的評估一樣(Grade2C)?？稍谑中g(shù)前采用縱隔鏡評估，或者在開(kāi)胸手術(shù)時(shí)評估。

●對于單側肺的外周1/3內存在一個(gè)或少量小型轉移瘤的患者，我們建議使用電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)，而不是開(kāi)胸手術(shù)(Grade2C)。

●對于計劃行開(kāi)胸手術(shù)的患者，我們建議延遲手術(shù)6-8周，以評估病灶的穩定性。

●術(shù)后輔助化療對特定組織學(xué)類(lèi)型腫瘤的作用將在別處討論。

●在初始完全切除后，我們建議采用胸部CT行常規影像學(xué)監測，每4個(gè)月1次(Grade2C)。若影像學(xué)證據證實(shí)復發(fā)，則要求全面評估患者的疾病范圍和心肺儲備。如果患者仍滿(mǎn)足肺轉移灶切除術(shù)的指征，則可采用再次手術(shù)來(lái)替代全身治療或其他局部消融療法。在初始觀(guān)察到疑似復發(fā)后6周以及再次手術(shù)前，應復查胸部CT，因為有可能發(fā)現阻礙手術(shù)進(jìn)行的其他病灶。