國家十二五項目心血管疾病診療

　　質(zhì)量監測基地在南京江寧醫院成立

　　“全國第二期心血管疾病規范化治療培訓班”在江寧醫院同期舉行

　　近日，南京市江寧醫院正式通過(guò)相關(guān)部門(mén)審核成為國家心血管診療質(zhì)量監測基地(125.zgheart.com)，并加入全國急性心肌梗死等多種臨床危重疾病的臨床注冊數據庫、臨床療效和費效比評估體系中，為我國心血管診療提供基礎數據。同期，“全國第二期心血管疾病規范化治療培訓班”在江寧醫院舉行，累計近1000人次參加了此次培訓。

　　此次培訓由中國醫師協(xié)會(huì )主辦，南京市江寧醫院承辦，心臟健康網(wǎng)協(xié)辦。國家衛生計生委體改司副司長(cháng)傅衛、中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院副院長(cháng)楊躍進(jìn)、江蘇省衛生計生委副巡視員李少冬、南京市衛生局副局長(cháng)潘淮寧、中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院顧晴主任醫師和楊進(jìn)剛主任等出席了此次活動(dòng)。

　　開(kāi)幕式上，江寧醫院院長(cháng)丁政與楊躍進(jìn)副院長(cháng)簽訂了“十二五”國家科技支撐計劃“心血管病關(guān)鍵技術(shù)臨床多中心研究信息平臺”科研合作協(xié)議，并共同為江寧醫院“心血管疾病診療質(zhì)量監測基地”揭牌。

　　據了解，該項工作由國家心血管病中心牽頭開(kāi)展，將逐步擴展全國，聯(lián)合全國知名醫院建立各地區“心血管診療質(zhì)量監測基地”，在規范基地心血管防治措施、提供技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，建立注冊數據庫，為患者隨訪(fǎng)以及心血管防治研究奠定基礎，并為全國心血管病防治工作提供循證決策依據。

　　通過(guò)雙方合作，江寧醫院將可優(yōu)先參加由中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院組織的各種科研協(xié)作項目；在日常臨床工作中如遇到疑難、復雜和危重病例，可由阜外心血管病醫院遠程會(huì )診；阜外心血管病醫院也將逐步開(kāi)放在各級層面上的培訓課程，供江寧醫院相關(guān)人員學(xué)習最新的臨床進(jìn)展情況，規范心血管疾病的臨床診斷和治療手段，提高心血管疾病醫療水平。

　　在同期舉行的“全國第二期心血管疾病規范化治療培訓班”上，傅衛副司長(cháng)作了題為《深化醫藥衛生體制改革情況介紹》的專(zhuān)題講座，充分肯定了江寧醫改的主要做法和取得的成效。在為期兩天半的時(shí)間內，培訓班共進(jìn)行了10場(chǎng)專(zhuān)題講座，授課內容主要有：肺栓塞診治指南與臨床實(shí)踐、心肌梗死急救進(jìn)展與挑戰、新一代DES和全生物可吸收支架、胸痛的診斷和鑒別診斷、冠心病防治新概念、原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓鑒別診斷和治療、房顫的現代認識和處理、心肺復蘇及心電檢查技術(shù)等。

　　專(zhuān)家們分別從不同的視角講解了心血管疾病的診斷、治療、急救要點(diǎn)，以及該領(lǐng)域的前沿研究動(dòng)態(tài)，并設置答疑環(huán)節進(jìn)行交流，取得了良好的授課效果。

　　建立醫療質(zhì)量監測、指導和普及推廣平臺

　　中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院副院長(cháng)楊躍進(jìn)

　　最近，為進(jìn)一步明確二級、三級醫院的功能定位，國家衛生計生委正在征集關(guān)于這兩級醫院的醫療服務(wù)能力的意見(jiàn)，尤其重視了臨床專(zhuān)科發(fā)展水平，并提出了住院死亡率的硬性指標。如二級醫院住院患者死亡率≤4.0％，三級醫院住院患者死亡率≤0.8%。顯而易見(jiàn)，國家將降低住院死亡率和改善患者預后等結局指標作為了衡量醫院服務(wù)能力的重要指標，這對于各級醫院努力提高急性心肌梗死的救治水平尤其重要。

　　我國心肌梗死面臨診療挑戰

　　急性心肌梗死是常見(jiàn)的急危重癥，約1/3的心肌梗死患者為致死性。根據近期在柳葉刀雜志公布的China-PEACE研究資料，在2001～2011十年間，我國因ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）而住院的患者人數增加了3倍。過(guò)去20年間，我國冠心病死亡翻了一番，每年達100萬(wàn)人。據世界銀行估計，至2030年，我國患心肌梗死的人數將達2300萬(wàn)。

　　急性心肌梗死又是可治的。國際上已制訂指南并數次更新，形成了診斷以心肌壞死標志物為最終證據，救治以強化藥物治療為基礎、早期再灌注治療為首選的診治新模式，成效顯著(zhù)，國外發(fā)達國家的心肌梗死病死率已從10%左右降至5%左右。

　　我國心肌梗死的診斷和救治水平也隨國際水平提高而提高。但多項研究表明，我國心肌梗死存在再灌注率較低，出院后致死率較高的問(wèn)題。而且診療過(guò)度和標準治療不足并存，診斷延誤、再灌注治療時(shí)間耽擱、策略不當及其他治療措施欠規范等問(wèn)題和原因。

　　2011年，阜外心血管病醫院作為牽頭單位，啟動(dòng)了國家十二五攻關(guān)項目心血管疾病關(guān)鍵治療技術(shù)臨床多中心研究信息平臺研究項目，目前已進(jìn)行近3年的研究工作，已經(jīng)初步建立了心肌梗死、心力衰竭、心律失常介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)等幾種疾病的臨床注冊研究平臺。其中，中國急性心肌梗死注冊研究（CAMI）納入了全國30多個(gè)省市108家醫院，在1年半的時(shí)間內收錄了在發(fā)病1～7天的2.3萬(wàn)例患者資料，初步分析發(fā)現，我國在急性心肌梗死救治方面，由于不同醫院對有效的治療策略的使用存在巨大差別，導致部分醫院的心肌梗死病死率仍較高，可達10%以上。

　　在我國心肌梗死的發(fā)病率與病死率上升的嚴峻形勢下，針對不同級別的醫院、不同級別的醫生、不同嚴重程度病情的心肌梗死患者，如何有效降低心肌梗死病死率成為重大命題。

　　提高診療質(zhì)量，路在何方？

　　制訂和頒布指南的意義是為規范醫生的行為，但事實(shí)上，對醫院和醫生進(jìn)行指南的培訓和推廣很容易，實(shí)際的有效轉化較難，指南本身不能消除或減少指南和實(shí)踐之間的差距。指南僅能告訴我們該做和不該做的問(wèn)題，但不能告訴我們怎么做、怎樣做最好，這需要每個(gè)醫生對臨床問(wèn)題的理解和智慧。

　　臨床路徑規定一種疾病的診療規程，對醫療過(guò)程預先設定目標，作為臨床醫生對病人實(shí)施診療的依據，也可作為醫管部門(mén)對醫療進(jìn)程進(jìn)行監控和評價(jià)，但我院高潤霖牽頭進(jìn)行的CPACS-2研究實(shí)施了以臨床路徑為主的干預策略顯示，臨床路徑對某些過(guò)程指標并沒(méi)有影響，如對急性心肌梗死進(jìn)行快速再灌注的兩項指標，包括從到達醫院至溶栓時(shí)間和從到達醫院至球囊擴張時(shí)間，均沒(méi)有改善。

　　死亡率下降必然是醫療質(zhì)量提高的結果，但死亡率下降是一個(gè)“結局指標”。達到“結局指標”的改善，必然要抓“過(guò)程指標”。強調過(guò)程指標的意義在于，對醫療過(guò)程進(jìn)行監管，盡早發(fā)現和確定問(wèn)題的所在，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)糾正，發(fā)現潛在的影響結局的因素，最終改善結果。歐美等發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，建立能夠持續性地進(jìn)行臨床疾病診療質(zhì)量監測平臺，并向公眾報告結果，能夠提高醫療質(zhì)量，最終降低死亡率。至于死亡率能夠降低多少，可能還取決于醫生的智慧、經(jīng)驗以及操作因素。

　　對于心肌梗死的救治，一些治療可明顯減少心肌梗死的病死率，這些指標可以作為過(guò)程質(zhì)量評價(jià)的指標，其中包括：對發(fā)病12小時(shí)內的ST段抬高的急性心肌梗死患者再灌注治療（溶栓或急診介入治療）、開(kāi)始再灌注的時(shí)間和應用有循證醫學(xué)證據的藥物等。

　　建立心血管專(zhuān)業(yè)合作平臺

　　眾所周知，我國醫療技術(shù)水平較高、病人信得過(guò)的“大醫院”（三級醫院）有限，大多數病人都涌向“大醫院”。但心肌梗死是急危重癥，需要盡快開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，才能挽救瀕死的心肌，時(shí)間就是生命，不能依賴(lài)大醫院，必須就近治療，縣級醫院應當是搶救心肌梗死患者的重要環(huán)節，我們進(jìn)行的中國急性心肌梗死注冊研究發(fā)現，到省級醫院就診的患者有36.1%從其他醫院轉診而來(lái)，而縣醫院僅有4.2%為轉診患者；因此，到縣醫院的患者有30%能在3小時(shí)內到達醫院，明顯高于到省級醫院就診的患者。該數據也驗證了新醫改明確建立以縣醫院為龍頭的基層醫療衛生體系的正確性。

　　阜外醫院已成為我國心血管病領(lǐng)域的首批國家臨床醫學(xué)研究中心的依托單位，建立了國家臨床醫學(xué)研究中心，有責任通過(guò)各種渠道，搭建集臨床、指導培訓和推廣的“多位一體”的心血管專(zhuān)業(yè)合作平臺。

　　這個(gè)平臺將重點(diǎn)開(kāi)展3方面的工作：

　?、僖劳惺逭n題，各級醫院參加急性心肌梗死臨床危重疾病的臨床注冊研究。參加醫院作為心血管診療質(zhì)量監測基地，不但提供過(guò)程指標（如是否采用再灌注治療等），也提供結局指標（住院和30天死亡率等）。建立中國心血管病登記研究網(wǎng)絡(luò )、國家登記系統和心血管病持續質(zhì)量改進(jìn)登記模式，以達到規范和提高我國心血管病整體診治水平、不斷降低病死率的重要手段。建立并完善符合我國國情的心血管病醫療質(zhì)量管理與控制體系，提高醫療質(zhì)量，促進(jìn)醫療質(zhì)量均等化。

　?、诮?zhuān)科化的縱向（垂直）的知識整合性醫聯(lián)體。探索中的醫聯(lián)體概念是同一個(gè)區域內的醫療資源整合，由一所三級醫院，聯(lián)合若干所二級醫院和社區衛生服務(wù)中心組成，目的是引導患者分層次就醫，而非一味涌向三級甲等醫院。而縱向醫聯(lián)體恰恰為傳統醫聯(lián)體找到了切入點(diǎn)和連接點(diǎn)，具有帶動(dòng)和提高醫療水平的實(shí)質(zhì)性?xún)?yōu)勢。強調以某一專(zhuān)科為主，以提升專(zhuān)業(yè)水平為重點(diǎn)。一方面，協(xié)作醫院提供日常工作中的單病種診療資料，作為質(zhì)量監測內容；另一方面，阜外醫院提供“基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程會(huì )診平臺”，對協(xié)作醫院在日常臨床工作中出現的疑難、復雜和危重病例，可與阜外醫院開(kāi)展遠程會(huì )診工作。使當地的患者在不用上北京的情況下，就可享受到阜外醫院的醫療服務(wù)。

　?、勖嫦騾f(xié)作醫院，阜外心血管病醫院將開(kāi)放在各級層面上的培訓課程，使協(xié)作醫院的醫生在足不出戶(hù)的情況下，學(xué)習到最新的臨床進(jìn)展。

　　通過(guò)以上三個(gè)措施，阜外醫院就做到了對協(xié)作醫院常規診療的監測、對危重疑難病人的重點(diǎn)指導，以及心血管專(zhuān)業(yè)知識的普及推廣和知識轉化的目的，有一石三鳥(niǎo)的功效。

　　建平臺降低病死率改善預后

　　中國已進(jìn)入老齡化社會(huì )，臨床情況日益復雜，醫療訴求與日俱增，同時(shí)存在醫療資源不足、不均衡與醫療資源浪費的矛盾現象。而面臨我國心血管病流行可能導致的災難性后果，我們應把提升心血管病的防治水平提高到國家戰略的高度。技術(shù)和臨床救治只能拯救部分患者，而一個(gè)戰略卻能讓更多人獲益。

　　作為國家臨床醫學(xué)研究中心，我們更加關(guān)注如何實(shí)現國家整體醫療水平的提高。盡管在過(guò)去幾年中，我國心血管病學(xué)研究和臨床實(shí)踐已有一定的進(jìn)步，但整體上還處于非常低的水平，而建立這樣一個(gè)集建立醫療質(zhì)量監測、指導和普及推廣的平臺，將會(huì )提高各級醫院的臨床水平，降低病死率，改善患者的預后。

　　緊抓機遇提升自身服務(wù)能力

　　南京市江寧醫院是第一批加入“心血管診療質(zhì)量監測基地”的醫院之一，該院始建于1935年，建院近80年來(lái)，現已發(fā)展成為集醫療、教學(xué)、科研、預防、保健、康復為一體的三級綜合醫院?，F任醫院院長(cháng)丁政一直在為醫院的發(fā)展嘔心瀝血，更是在醫院服務(wù)創(chuàng )新方面做了諸多工作，下面請他談?wù)剬尤?ldquo;心血管診療質(zhì)量監測基地”的看法。

　　記者：請問(wèn)丁院長(cháng)，您為什么大力支持加入“心血管診療質(zhì)量監測基地”？

　　丁政：醫院的發(fā)展離不開(kāi)一批為醫院鞠躬盡瘁的專(zhuān)家，離不開(kāi)兢兢業(yè)業(yè)奮戰在一線(xiàn)的醫生，也離不開(kāi)為他們的不斷進(jìn)步創(chuàng )造的科研和學(xué)習環(huán)境。我認為，只有給醫生和專(zhuān)家提供好的發(fā)展平臺，不斷提升自身服務(wù)能力，醫院才可以長(cháng)期地持續地向前邁進(jìn)。

　　所以，這些年來(lái)只要有這樣的機會(huì )，我都會(huì )義無(wú)反顧地給予大力支持。加入“心血管診療質(zhì)量監測基地”就是在這一思想的指導下結出的又一碩果。

　　記者：加入“心血管診療質(zhì)量監測基地”對貴院有哪些意義？

　　丁政：首先，作為全國公立醫院改革的第一批試點(diǎn)單位，我們這幾年一直致力于自身服務(wù)能力的提升。與阜外醫院的合作，為我們搭建了人員進(jìn)修和培訓平臺，我們可以?xún)?yōu)先參加由阜外醫院組織的各種科研協(xié)作項目，通過(guò)學(xué)習最新的臨床進(jìn)展情況，掌握心血管疾病診療新技術(shù)新方法，可以提高我院心血管疾病診療水平。其次，通過(guò)合作，我們醫院也成為心血管疾病規范化診療標準制訂的參與者，這對學(xué)習和推廣應用心血管疾病臨床診斷、治療手段的規范有著(zhù)很好的積極作用。第三，通過(guò)開(kāi)放互聯(lián)網(wǎng)的遠程會(huì )診平臺與北京阜外心血管病醫院開(kāi)展遠程會(huì )診，幫助江寧醫院解決日常臨床工作中遇到疑難、復雜和危重病例，今后，患者可通過(guò)遠程會(huì )診，不出省就能享受到北京阜外心血管病醫院專(zhuān)家的診療服務(wù)。

　　記者：平臺有了，貴院下一步打算如何開(kāi)展工作？

　　丁政：要充分利用好這一平臺，把基地工作做好、做實(shí)。“全國第二期心血管疾病規范化治療培訓班”恰巧為我們提供了這樣的機會(huì )，通過(guò)規范化培訓，不僅可以提高醫生的治療水平，還可以更多地了解如何開(kāi)展診療基地的相關(guān)工作，如何更好地與大醫院銜接，做好科研和基礎工作。

　　在此基礎上，醫院還將繼續多方尋求此類(lèi)平臺，與更多的醫療服務(wù)標桿和品牌建立合作關(guān)系，切實(shí)促動(dòng)自身醫療質(zhì)量的提升，切實(shí)為患者提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫療服務(wù)，把衛生改革和發(fā)展的成果更好地惠及百姓。

　　規范心血管疾病治療造?；颊?/strong>