節后收假第一天（10月9日），國務(wù)院召開(kāi)了常務(wù)會(huì )議，聽(tīng)取公立醫院綜合改革和醫療聯(lián)合體建設進(jìn)展情況匯報，要求通過(guò)深化醫改優(yōu)化資源配置保障人民健康；部署進(jìn)一步做好基本醫保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫直接結算工作，減少群眾后顧之憂(yōu)、更多惠及人民。

　　會(huì )議決定，下一步在推進(jìn)公立醫院改革方面，要著(zhù)力做好四件事：

　　一是完善公立醫院運行新機制；

　　二是用體制機制改革推進(jìn)醫聯(lián)體建設；

　　三是有關(guān)部門(mén)要集中力量開(kāi)展疑難高發(fā)癌癥治療專(zhuān)項重點(diǎn)攻關(guān)等；

　　四是以“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”破解難題，加快推廣遠程醫療、預約診療、日間手術(shù)等醫療服務(wù)模式，推動(dòng)在醫療機構之間實(shí)現就診卡和診療信息共享，深入推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，全面推進(jìn)醫療便民惠民服務(wù)。

　　在這四件事中，完善公立醫院運行新機制更受醫學(xué)界關(guān)注。因為其中涉及三項內容：

　　一是衛生計生委要牽頭抓緊制定鞏固破除以藥補醫改革成果的方案，中央財政要給予支持，這一點(diǎn)體現了國家對今年全面啟動(dòng)的城市公立醫院改革試點(diǎn)后很多大型醫院運營(yíng)艱難的回應。業(yè)界關(guān)注的是中央財政能怎么支持呢？力度有多大？

　　二是人社部要牽頭制定方案擴大公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)，推動(dòng)建立多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬的激勵機制，落實(shí)公立醫院用人自主權，進(jìn)一步調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。這是醫務(wù)人員最最期待的。

　　三是國家統一確定100個(gè)以上的病種，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費改革。這一點(diǎn)也許是最有意思的。那么，為什么要將按病種付費納入“完善公立醫院運行新機制”呢？

　　要弄明白其中道理，首先要搞清什么是按病種付費？

　　官方對于“按病種付費”的解釋是：患者從入院開(kāi)始，按病種治療管理流程接受規范診療最終達到臨床療效標準出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材等各項費用打包為一個(gè)總額，這個(gè)總額由醫院與醫保管理部門(mén)商定，醫院只能按照商定的標準收費，醫保和患者分別按規定比例付費。從根本上講，它不同于我國目前廣泛采用的醫療服務(wù)“按項目收費”，對于控制醫療服務(wù)費用意義重大。

　　就在今年年初，國家發(fā)改委、衛計委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》（發(fā)改價(jià)格[2017]68號，下稱(chēng)《通知》）。

　　今年年中，國務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“55號文件”），要求從2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實(shí)施按病種付費，國家選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　文件在“醫?；痤A算管理”方面，提出要完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性，建立動(dòng)態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。這種總額控制辦法，與“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制結合起來(lái)，必將極大地提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變，也給醫療服務(wù)能力提升注入動(dòng)力。

　　早在2016年6月，三明就已經(jīng)在藥品限價(jià)采購、小步快跑調整醫療服務(wù)價(jià)格、實(shí)行全員目標年薪制的基礎上，推出按病種付費探索。不但如此，三明更是步子驚人，他們實(shí)行的所有住院病種的按病種付費，即全病種付費。為保障全病種付費制度落實(shí)，三明進(jìn)一步打出組合拳，一是允許醫療機構對藥品“三次議價(jià)”，低于醫保支付標準的差價(jià)算醫療機構合法收入，進(jìn)一步調動(dòng)了醫療機構降價(jià)的積極性。二是明確患者自負比例，不得超過(guò)，納入醫保支付考核。三是修訂院長(cháng)年薪制考核方案，將全病種付費納入院長(cháng)目標年薪考核。

　　早前，安徽為了落實(shí)55號文件，已經(jīng)提前行動(dòng)了。安徽改革的核心是從2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。要求各級新農合管理部門(mén)分別選擇不少于150個(gè)病種（病種組）實(shí)施按病種付費，到2018年，全省二級以上公立醫院實(shí)施按病種付費的出院病例數要達到新農合總出院病例數的50%。城鎮職工醫保和城鎮居民醫保也要結合實(shí)際，選擇不少于100個(gè)病種實(shí)行按病種付費改革，到2018年，全省二級以上公立醫院實(shí)施按病種付費的出院病例數要達到城鎮職工醫保和城鎮居民醫?？偝鲈翰±龜档?0%。

　　理論上講，按病種付費是醫保支付制度改革的魂。因為只有建立起能夠調動(dòng)醫療機構和醫務(wù)人員積極性的支付方式，才能稱(chēng)得上真正的改革。但推行“按病種付費”并不是一件容易的事，既需要智慧和勇氣，還需要更多的政策配套，如醫療服務(wù)價(jià)格、藥品采購權與價(jià)格等，最核心的是要更多的放權給醫療機構，因為已經(jīng)實(shí)現了按病種付費，政府再去管制價(jià)格，還有什么意義呢？但政府也應該把更多的精力放在醫療服務(wù)行為的依法監管上，如“在病種費用外另行收費”，“將入院后的檢查檢驗費用轉為門(mén)診收費”，“推諉重病患者，無(wú)故縮短患者住院時(shí)間、分解患者住院次數”等。

　　但不管怎么說(shuō)，按病種付費總是好事，不管對醫療機構還是病人，也許只有如此，省下來(lái)的錢(qián)才能夠使醫務(wù)人員漲工資變成現實(shí)。這也許是將“按病種付費”與醫院薪酬制度改革、鞏固破除以藥補醫改革成果一并納入“完善公立醫院運行新機制”三項重點(diǎn)的精髓所在。