分級診療逐步推進(jìn)給基本藥物制度帶來(lái)挑戰。近日，廣東、青海、山東、寧夏等四省紛紛發(fā)布基層用藥調整政策。不約而同的是，這四省基層用藥被放開(kāi)或放開(kāi)的尺度進(jìn)一步擴大。

　　瀏覽四省基藥政策，像廣東那樣全面放開(kāi)基層用藥仍屬個(gè)例，從其他三省的政策來(lái)看，基層用藥的放開(kāi)主要是針對慢性病、專(zhuān)科用藥和康復用藥領(lǐng)域的有限放開(kāi)。同時(shí)，加強基層用藥的監控已經(jīng)提上了日程。

　　分級診療帶來(lái)醫療市場(chǎng)下沉

　　作為分級診療的試點(diǎn)，已經(jīng)有部分醫改試點(diǎn)省、城市放開(kāi)了基層用藥的限制，例如，國家醫改試點(diǎn)省份浙江2016年10月發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度工作的通知》，有限定地將非基藥在基層使用的比例，由原不超過(guò)該基層醫療衛生機構藥品采購總金額的30%提高至50%。

　　2017年，分級診療是醫改的重點(diǎn)之一，國務(wù)院要求在今年分級診療試點(diǎn)要達到85%，在此情況下，放開(kāi)基層用藥，對接大醫院和基層用藥已經(jīng)成為大趨勢。

　　此前，基層用藥市場(chǎng)并不受重視，但是隨著(zhù)分級診療政策的推進(jìn)，醫療市場(chǎng)下沉已成大勢。據米內網(wǎng)的統計，2016年，基層醫療市場(chǎng)增長(cháng)到13.2%，同期，公立醫院的年增長(cháng)率只有7.6%。

　　據北京市衛計委近日通報，醫改百天以來(lái)，三級醫院門(mén)急診量減少了12.7%，基層和一級醫療衛生機構就診量上升了10%。

　　四省接連放開(kāi)但尺度不同

　　那么，這四省放開(kāi)的尺度如何？

　　6月30日，廣東省衛計委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，全面放開(kāi)了基層用藥。

　　文件表示，自2017年7月1日起，廣東省不再對各級醫療機構(含基層醫療衛生機構)配備使用國家基本藥物(含省增補基本藥物)的品規數量和金額比例作具體要求。各級醫療機構可綜合臨床需求、藥物療效和價(jià)格，從新版的廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中自行配備使用，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售(中藥飲片除外，下同)。成為全國第一個(gè)全面不限制基層用藥的省份。

　　7月2日，青海省衛生計生委印發(fā)關(guān)于《青海省醫療機構基本藥物配備使用管理辦法》的通知，允許基層衛生醫療機構在醫保藥品目錄中配備一定數量和比例的非基本藥物，滿(mǎn)足慢性病和恢復期轉診患者的用藥需求，非基本藥物使用金額占醫院使用藥總額的比例不得超過(guò)20%。此前，青海省基層醫療必須全部配備和使用基本藥物。

　　7月20日，山東衛計委下發(fā)《關(guān)于調整完善基層醫療衛生機構藥品配備使用政策的通知》，將基層醫療衛生機構配備使用的非基本藥物遴選權限下沉，由基層醫院自主選擇非基本藥物采購金額占醫院藥品采購總金額的比例不得超過(guò)30%?；鶎俞t療衛生機構非基本藥物的遴選使用，要以保障慢性病患者用藥為重點(diǎn)。

　　8月2日，寧夏衛計委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強基層醫療衛生機構非基本藥物配備使用管理的通知》，要求切實(shí)落實(shí)基層醫療衛生機構非基本藥物配備使用管理工作，進(jìn)一步落實(shí)基層醫療衛生機構非基本藥物配備使用管理?！痘鶎臃腔舅幬锬夸洝分嗅t療保險門(mén)診大病用藥不納入基層醫療衛生機構處方定額考核內容，《基層非基本藥物目錄》內用于高血壓及其并發(fā)癥等21種醫療保險門(mén)診大病病種的診療用藥，不計入基本藥物采購金額占比。

　　綜上可以看出，除了廣東外，其他三省都是有限制的放開(kāi)，真正放開(kāi)的主要是慢性病、專(zhuān)科用藥和康復患者用藥，且非基藥占比尤其是寧夏，僅限150個(gè)非基藥、利好特定病種(21個(gè)病種)，放開(kāi)尺度并不大。

　　基本藥物市場(chǎng)空間仍在

　　需要注意的是，基層被放開(kāi)基本用藥限制的同時(shí)，基本藥物的使用仍被強調。

　　寧夏規定，基層醫療衛生機構應優(yōu)先選擇使用《國家基本藥物目錄》內藥品。社區衛生服務(wù)中心(鄉鎮中心衛生院)和社區衛生服務(wù)站(鄉鎮衛生院、村衛生室)基本藥物藥品采購金額比例不得低于本機構全年采購藥品總金額的70%和80%。

　　山東省也規定，國家和省規定的基本藥物在《醫保目錄》中屬于乙類(lèi)藥品的，不再由個(gè)人先行自付一定比例費用，參照《藥品目錄》甲類(lèi)藥品管理。讓基本藥物在醫保報銷(xiāo)方面享受利好。

　　2017年7月20日，全國藥政會(huì )上，國家衛計委主任李斌指出，要鞏固完善國家基本藥物制度，進(jìn)一步提高使用比例，特別是二級以上醫療衛生機構的配備使用水平，鼓勵地方為患結核病、糖尿病、高血壓等疾病的貧困人口免費提供部分基本藥物。

　　所謂提高基本藥物使用比例和基層放開(kāi)并不矛盾，一方面基層放開(kāi)非基藥的使用限制，但是，二級和三級醫院，基本藥物使用比例被明確提高。

　　例如青海省放開(kāi)基層用藥的同時(shí)要求，二級綜合性醫療機構基本藥物(含省增補藥物)使用金額占藥品使用總金額的比例應達到50%以上；三級綜合性醫療機構基本藥物(含省增補藥物)使用金額占藥品使用總金額的比例應達到30%以上。

　　而在2010年下發(fā)的原《青海省醫療機構基本藥物管理和使用辦法》(試行)方案中，根本對二三級醫院基本藥物的使用沒(méi)有規定。

　　但是，我們需要注意的是，基本藥物的合理使用同時(shí)也被提上日程。山東省規定，各級公立醫院要優(yōu)先使用基本藥物，不斷提高基本藥物使用比例。采購平臺標識為“限制使用”的藥品不列入基本藥物統計比例。

　　這意味著(zhù)，即使是基本藥物目錄里面，但是如果被采購平臺標示為限制使用，該品種不列入基藥統計比例，這會(huì )大大限制部分基藥，但是使用受到限制品種的銷(xiāo)售，例如，某些是基藥的中藥注射劑。

　　同時(shí)，山東省還提出，合理設定監測指標，完善藥品處方審核點(diǎn)評制度，對藥物處方指標執行情況進(jìn)行追蹤檢查和統計分析。重點(diǎn)監控輔助用藥、超常使用藥品。