沈舒文在臨床中將辨寒熱、虛實(shí)、逆滯六綱貫穿于證候結構維度中，形成三維六綱辨證體系。這一方法在臨床可概括為：圍繞主訴明病因，寒熱感受定病性，滯逆癥狀判病勢，再參舌脈辨虛實(shí)。

　　辨證論治作為中醫診療疾病的核心技術(shù)，迄今為止仍發(fā)揮著(zhù)其他醫學(xué)無(wú)法替代的療效優(yōu)勢，但自身存在的證候辨識依據不確定性與施治方藥的個(gè)體經(jīng)驗化成為影響辨證論治發(fā)展的瓶頸。尤其作為證候依據的癥狀資料，通過(guò)患者對病情的描述而獲得，當病情復雜或缺乏醫學(xué)常識的患者往往病情描述不清，主訴不明，再三詢(xún)問(wèn)引導有些仍答非所問(wèn)，或喋喋不休，不知所云，使醫者撓頭難辨，不知所措。

　　筆者在長(cháng)期的臨床實(shí)踐中不斷反思，如何將證候辨識按照病系特征綱領(lǐng)化，執簡(jiǎn)而馭繁，或許是減少證候誤辨，提高辨證精準度的方向之一。據此，對脾胃病提出三維六綱辨證方法。

　　脾胃病的特異性決定了執簡(jiǎn)馭繁綱領(lǐng)化的必要性

　　辨證綱領(lǐng)是辨識證候的要領(lǐng)?！秲冉?jīng)》辨證論治理論框架的構建，基本是從疾病表現癥狀體征的定性定位確定辨證綱領(lǐng)，如“病機十九條”中的諸如“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”等。

　　中醫的病機學(xué)說(shuō)

　　最早醫家將《內經(jīng)》辨證綱領(lǐng)總結為陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八綱，漢·張仲景外感六經(jīng)方證辨治是以八綱辨證為基礎，清代溫病學(xué)家將外感熱病按衛、氣、營(yíng)、血傳變規律辨證綱領(lǐng)化，起源于金元時(shí)代內傷雜病的臟腑辨證、氣血津液辨證終未形成臟腑類(lèi)別辨證系列。

　　《內經(jīng)》建立了脾胃病理論體系，之后張仲景、李東垣等醫家對脾胃病的不斷豐富，使其在病因、病性、病勢方面特征明顯，具體表現在以下幾個(gè)方面：

　　病因以傷食勞倦內傷為主中醫將病因從外感六淫、內傷七情立論者居多。但對脾胃病的病因，李東垣認為勞倦過(guò)度則脾病，飲食不節則胃病，立脾胃元氣內傷學(xué)說(shuō)。“夫喜怒不節，起居不時(shí)，有所勞倦，皆損其氣”（《蘭室秘藏·勞倦所傷論》），臨床確實(shí)如此。胃病患者大多數訴病因有飲食不慎（饑飽無(wú)常），或勞累過(guò)度而發(fā)病，以此提示臨床，從病因維度要補脾益胃，減少復發(fā)。即李東垣所說(shuō)：“胃中元氣盛，則能食而不傷。”

　　癥狀以寒熱感受最普遍脾胃病論病性有寒熱虛實(shí)之異，但患者最為普遍存在的是胃脘、腹部或寒或熱的感受。如胃痛，不少患者就診時(shí)訴病情不是胃寒畏涼食，就是胃脘有灼熱感，也有平素胃怕涼，受涼食冷出現反酸燒心。萎縮性胃炎常見(jiàn)的癥狀“心下痞”也是寒熱互結心下所致，腸病也是如此，如腹痛、腹瀉者受寒多加劇。“損其脾胃，調其飲食，適其寒溫”，重視寒熱對胃的影響。李東垣引《靈樞》“熱無(wú)灼灼，寒無(wú)凄凄”，使“寒溫適中”，足見(jiàn)脾胃病辨寒熱，從病性維度調寒熱使“適其中”的重要性。

　　病勢在氣機的滯與逆最突出脾胃是氣機升降之樞紐，胃納脾運，脾升胃降是脾胃氣機運行的表現形式，脾胃病病勢可理解為氣機運行的功能狀態(tài)。從臨床所見(jiàn)，氣機為病是脾胃病最突出的病勢表現，氣機病變有氣滯、氣逆和氣陷。氣滯在經(jīng)以脹為主，氣滯又常與濕、食相兼，與血相凝，兼濕滯苔膩可見(jiàn)，兼食滯噯腐便是。氣滯及血病入絡(luò )，以疼痛為主，氣滯為引發(fā)內邪滋生之先導，如《丹溪心法》越鞠丸所治就是氣郁導致濕、食、血、痰、火諸證，氣郁解則諸郁消；氣逆以噯氣、呃逆、嘔吐為表現，胃氣不降便上逆；氣陷關(guān)乎脾，脾氣虛陷病多在腸，如久瀉、腹墜脹。氣機失調是脾胃病最常見(jiàn)的病理機制，治脾胃病從病勢維度要辨氣機之滯、逆與陷，恢復脾升胃降的功能。

　　脾胃病三維六綱辨識證候的基本方法

　　目前，中醫治療脾胃病基本采用的是病證結合的診療模式，在明確現代醫學(xué)疾病診斷的前提下，采用個(gè)體化辨證論治。病證結合，病是貫穿始終的縱向生物學(xué)疾病，證是存在于疾病過(guò)程中的橫向社會(huì )-生物醫學(xué)模式的階段性證候。如果將證候理解為疾病演進(jìn)中的病理單元，辨證論治就是把對一個(gè)疾病的治療轉化到不同病理單元證候的治療上。

　　脾胃病的證候單元基本內涵包括病因、病位、病性與病勢（氣機）四個(gè)方面的病理因素。病位一般在患者主訴中一問(wèn)便知，除病位之外，證候的其他病理因素就由病因、病性、病勢三維度結構組成。為此，脾胃病在辨識證候，采集病情資料時(shí)要緊緊圍繞病因、病性、病勢三個(gè)證候維度病理結構進(jìn)行，尤其問(wèn)診直擊維度要領(lǐng)，執簡(jiǎn)馭繁，取舍心中有數，將患者對復雜病情的雜亂無(wú)序描述引導到證候維度結構要領(lǐng)上來(lái)。

　　所謂六綱，即病性的寒熱虛實(shí)、病勢的滯與逆（病勢陷歸于脾虛氣陷）。寒熱虛實(shí)是各類(lèi)疾病的核心辨證綱領(lǐng)，內傷雜病的臟腑辨證綱領(lǐng)較為豐富，但脾胃病的病因、病性的寒熱虛實(shí)、病勢的逆與滯與其他臟腑相比具有特異性。

　　筆者在臨床中將辨寒熱、虛實(shí)、逆滯六綱貫穿于證候結構維度中，形成三維六綱辨證體系，能起到執簡(jiǎn)馭繁地把握脾胃病辨證中的核心技術(shù)，這一方法在臨床可概括為：圍繞主訴明病因，寒熱感受定病性，滯逆癥狀判病勢，再參舌脈辨虛實(shí)。至于虛證辨析，患者一般先敘述的是實(shí)證的病情表現，如胃脘痛、脹滿(mǎn)、燒心等，或是疾病期實(shí)以蓋虛，除非遷延日久，虛衰顯露患者才訴其虛。判別虛證，要追詢(xún)補問(wèn)，合參舌脈，久病多虛，脾胃病有積年累月病史者，必有虛證存在。多數其虛不是脾氣虛就是胃陰虛，所訴困倦乏力、納差食少者偏于脾氣虛；口干思飲、胃隱痛，舌紅少苔者偏于胃陰虛；兩者兼有者為氣陰兩虛；畏涼食喜溫者為中陽(yáng)虛。脾胃病尤其是胃病，多數因實(shí)致虛，因虛致實(shí)，虛實(shí)因果相關(guān)聯(lián)。筆者對慢性萎縮性胃炎曾提出虛實(shí)關(guān)聯(lián)證候類(lèi)別，滯損交夾的病機特征。

　　只有從繁亂復雜的癥狀體征資料中將辨識證候提綱挈領(lǐng)化，才能將復雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化。如一個(gè)慢性胃炎患者，以“胃脘嘈雜不適3年，加重1個(gè)月”為主訴就診，已知病位在胃，一問(wèn)病因：因何加重？答曰：近期加班勞累，三月前吃燒烤，喝啤酒后而發(fā)病。根據李東垣飲食勞累脾胃內傷學(xué)說(shuō)，脾胃氣虛為主因，饑飽不節為誘因。二問(wèn)病性：胃脘寒熱感受？若胃畏涼食飲冷為胃寒，若有燒心胃有熱。答曰：有燒心，偶反酸，郁熱無(wú)疑。三問(wèn)病勢：有無(wú)噯氣、呃逆？答曰：噯氣頻，病勢狀態(tài)為胃氣上逆。補問(wèn)：有無(wú)食少乏力或口干思飲？答曰：夜間口干，斯知胃陰虧虛，結合舌紅少苔，脈細弦。三維六綱辨證為：肝胃郁熱，胃氣上逆，胃陰虧虛。三維三問(wèn)敲定證候，八九不離十。

　　套合證候維度結構的組方施治方法

　　理、法、方、藥是中醫辨證論治的核心內容，即依據四診資料分析病情，辨識證候，證候確定之后立法施治，組方用藥，算完成了辨證論治。證是施治的基點(diǎn)，脾胃病證候具有病因、病性、病勢三維度病理結構特征，施治組方用藥方案的設計，就是要構建成套合證候病理維度的方藥組合。也就是說(shuō)，證候多維結構的病理因素，決定了治法組方用藥的多維度，多維度構建施治方藥組合，體現了多靶點(diǎn)宏觀(guān)整體調治的臨床思路。

　　按證候病理維度結構的處方組織配伍法，臨床有選方組配與遣藥組配。選方組配是選成方組配，包括經(jīng)方、時(shí)方、經(jīng)驗方，遣藥組配是在無(wú)成方可選時(shí)遣藥自組方。臨床一般選方和遣藥結合，以選方為主，遣藥為輔。

　　證候病理維度的組方配伍中也有主次之分，主要維度結構或主要病機層位選主方，次要維度選配方或遣藥組配的方法。主要維度可能是病因，也可能是病性或病勢。以此前所舉慢性胃炎患者為例，主訴的“嘈雜”與寒熱感受的“燒心”，是肝胃郁熱病性維度的表現，也是核心病機，套合病性維度的主方當選清泄肝胃郁熱的左金丸配梔子、知母；參合舌脈追問(wèn)虛證，有口干思飲，舌紅脈細微，胃陰虛表現，針對虛證維度滋養胃陰，選方自擬養陰滋胃湯（太子參、麥冬、石斛）；病勢滯逆維度伴有噯氣頻作，遣藥配伍佛手、旋覆花和降胃氣。為此組成套合證候結構維度的處方是：太子參、麥冬、石斛、黃連、吳茱萸、梔子、知母、佛手、旋覆花，若再有排便不暢，配枳實(shí)、炒萊菔子導滯通便，修剪病理枝節。

　　脾胃病三維六綱辨證綱領(lǐng)的臨床意義

　　脾胃病三維六綱辨證將寒熱、虛實(shí)、逆滯六綱辨證貫穿于證候病理結構的病因、病性、病勢維度中，進(jìn)而構建成套合證候結構維度，施治處方格局，不但在證候辨識中起到執簡(jiǎn)馭繁作用，其主要臨床意義在提高了辨證論治的精準性。

　　如何在錯綜復雜的癥狀、體征中執簡(jiǎn)馭繁，將證候辨識提綱挈領(lǐng)化是歷代醫家精化辨證論治的不斷追求。如《傷寒論》101條中“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，是說(shuō)少陽(yáng)證病“口苦、咽干、目眩”及“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)”等癥中，只要見(jiàn)到一部分癥狀即可使用小柴胡湯。脾胃病三維六綱辨證是對脾胃病臨床辨識證候時(shí)的提綱挈領(lǐng)性規范，首先要求在采集病情資料問(wèn)診時(shí)當問(wèn)什么，不問(wèn)什么，舍繁取要，心中有數，將患者對病情的描述引導到預定的綱領(lǐng)性規范中，提高證候辨識的精準性。

　　脾胃病病位不離脾和胃，病變中心外展可涉及肝與腎，病因以勞倦、飲食、思慮為主，病因導致病性的寒熱、虛實(shí)及病勢（氣機）逆與滯。病因與病性、病勢因果相關(guān)聯(lián)，病性之間多相疊加。如寒有實(shí)寒虛寒，熱有實(shí)熱虛熱，虛有氣血陰陽(yáng)之損，又有虛實(shí)標本相兼，病勢有滯、逆、陷之變。病勢之滯，氣滯在經(jīng)，血滯入絡(luò )，濕滯在脾，食滯在胃腸；病勢之逆病在胃，病勢之陷虛在脾。

　　三維六綱辨證以維為經(jīng)，綱為緯，將脾胃病如此復雜的辨證統攝在多維度辨證綱領(lǐng)中，將證候辨識中來(lái)源于患者與醫生的主觀(guān)性、隨意性規范在維度綱領(lǐng)之內，最大限度提高辨識證候可控性與操作性。