周仲瑛認為辨證應首重病機分析，以病機為核心構建辨證論治新體系，融多元辨證為一體，提煉形成更為實(shí)用、靈活、綜合性強的辨證方法，能夠活化辨證，執簡(jiǎn)馭繁。

　　病機辨證的基本要素包括病理因素、病性、病位、病勢，并由此構成辨證診斷的“病機證素”。病機辨證的應用要把握病機的層次性，明晰病機復合、兼夾的復雜性，區別病機的同一性與差異性。

　　病機辨證以疾病病機為主體制定辨治方案，其內容以病機證素為條目，列有辨證、病性、病位、病勢演變、治法、方藥范例、加減、臨證備要諸項。

　　構建中醫病機辨證新體系是臨床的需求

　　辨證是中醫學(xué)的靈魂，取得療效的關(guān)鍵

　　辨證論治是中醫學(xué)臨床診療的基本思路和方法，而辨證是中醫學(xué)的靈魂，取得療效的關(guān)鍵。辨證體系的形成肇始于張仲景《傷寒論》的六經(jīng)辨證，歷代醫家經(jīng)過(guò)長(cháng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗積累，依據臨床實(shí)際的需要，在不同的歷史時(shí)期從不同視角、層次逐漸發(fā)展和完善。臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò )辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛氣營(yíng)血辨證、三焦辨證和病因辨證等，不同的辨證方法具有各自的適用范圍和特點(diǎn),并相互補充。

　　近現代以來(lái)，中醫學(xué)所面對的臨床問(wèn)題已有顯著(zhù)變化。由于疾病和證候的復雜多樣，加之醫者水平、學(xué)術(shù)流派等影響，對同一疾病的辨證方法和辨證分型各有不同，致使證候分類(lèi)繁多，無(wú)法統一，容易機械、僵化，未能充分體現中醫辨證的“圓機活法”和個(gè)體化治療的特色與優(yōu)勢。因此，應重視在傳承和臨床實(shí)踐的基礎上謀求理論創(chuàng )新，更好地服務(wù)于臨床。

　　以病機為主線(xiàn)構建辨證新體系的提出

　　周仲瑛在多年的醫、教、研生涯中，逐步理解認識到最具中醫特色的辨證論治——理法方藥診療體系，原本是機圓法活的一種思辨技能，但如今卻難以與辨證標準化、規范化、量化等要求合拍，雖然已經(jīng)制定多種病證的診療標準、指導原則、指南、路徑，卻不能求得共識，較難在臨床執行實(shí)施，值得人們反思、共商。

　　周仲瑛由《素問(wèn)·至真要大論》“病機十九條”得到啟示，認為“審察病機”是辨證論治的前提，“謹守病機”則是論治必須遵守的原則。不同辨證方法的共性在于把握病機，辨證應首重病機分析，抓住了病機就抓住了病變實(shí)質(zhì)，治療也有了更強的針對性。從病機層次解析中醫辨證過(guò)程，符合中醫臨床辨證思維認識過(guò)程。周仲瑛回顧自身臨證實(shí)踐，反復質(zhì)疑，逐漸感悟到若能應用病機理論指導辨證，既能反映病情的復雜多樣性、個(gè)體性和辨證的靈活性，又可執簡(jiǎn)馭繁，以免陷于僵化的固定分型思維，達到活化辨證的目的，充實(shí)、完善和發(fā)展中醫學(xué)理論。由此萌生了以病機為核心構建辨證論治新體系的設想。

　　由此可見(jiàn)，深刻理解各種辨證方法在臨床應用中的針對性和兼容性，在繼承各種傳統辨證方法優(yōu)勢的基礎上，融多元辨證為一體，以病機為主線(xiàn)提煉形成更為實(shí)用、靈活、綜合性強的辨證方法，自能活化辨證，起到由博返約、由繁至簡(jiǎn)、提綱挈領(lǐng)的作用，藉此可提升應對復雜難治性疾病的診療能力。強調病機在辨證論治中的核心地位，對于真正領(lǐng)會(huì )中醫學(xué)的原創(chuàng )思維和認知方法，有效地指導臨床實(shí)踐，促進(jìn)中醫學(xué)術(shù)發(fā)展有著(zhù)極為重要的理論意義和實(shí)用價(jià)值。

　　中醫病機辨證的基本要素

　　張景岳說(shuō)：“機者，要也，變也，病變所由出也。”病機是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理。其內涵包括病理因素、病性、病位、病勢，并由此構成病機辨證的基本要素即證候診斷的基本要素，簡(jiǎn)稱(chēng)“病機證素”，交叉組合成為證候的名稱(chēng)。臨床依據采集的四診信息，要從病理因素、病性、病位、病勢分析病機，從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規律。

　　病理因素

　　病理因素是疾病病變過(guò)程中因臟腑功能失調所產(chǎn)生的致病因子，又可直接或間接地導致多種病證，故稱(chēng)之為“第二病因”，應注意與病因的區分。從中醫學(xué)理論體系而言，病理因素屬病機概念的范疇。大致包括風(fēng)、寒、濕、燥、火、熱、痰、水、飲、瘀、郁、毒等。病理因素作為病機辨證的主要內容，其中的風(fēng)、寒、濕、燥、火并非外感六淫的病因概念。無(wú)論是外因或內因作用于人體，皆通過(guò)與機體發(fā)生一系列反應（邪正交爭）而呈現相應的外在表征信息，臨證采用取象比類(lèi)的方法，即可據此分析其病理因素、病位和病性所屬，為治療提供依據。故內生五氣致病，是憑借“司外揣內”分析推測而知，皆應歸屬于病機之“病理因素”范疇。

　　病位

　　疾病的病位主要在五臟、六腑、經(jīng)絡(luò )、表里，也可在衛氣營(yíng)血、上中下三焦等。人體是以五臟為中心，配以六腑，通過(guò)經(jīng)絡(luò )系統外合五體、五官、九竅、四肢百骸，從而組成有機聯(lián)系的整體，并借助精、氣、血、津液的作用，完成機體統一的機能活動(dòng)。因此，辨別疾病病位所屬應以“五臟”為核心。辨識病位不僅要確定五臟所屬，還應進(jìn)一步分析各臟腑氣、血、陰、陽(yáng)病機變化狀態(tài)，如肝氣郁結、脾氣虧虛、心血不足、肺陰虧虛、腎陽(yáng)虛衰等。

　　病性

　　病性即病理性質(zhì)，或病理變化的本質(zhì)屬性。辨證論治首先要從整體上或宏觀(guān)上把握病變之屬性，這是中醫臨證的基本要求。只有準確辨識病性，方可確立基本治療原則和治療方法。疾病的基本病性主要包括陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)，表現有陰盛陽(yáng)衰、陽(yáng)盛陰衰、實(shí)寒、虛寒、實(shí)熱、虛熱等交叉復合關(guān)系。

　　病勢

　　在病機分析過(guò)程中，辨識病勢是其重要一環(huán)。病勢是指病機轉化的趨勢，即疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸等過(guò)程中病情的輕重緩急，或邪正交爭所致的病機動(dòng)態(tài)演變的趨勢。同一病邪可多向轉化，導致多種病邪雜呈。既往對病性之陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)之間互相轉化、錯雜為患的闡述較多，但對其他病理因素之間轉化規律論述尚少。如濕邪化熱而成濕熱，濕邪得寒而成寒濕，濕郁生痰而成痰濕，濕邪礙氣則氣滯濕阻，濕郁日久則濕瘀互結等；氣滯則有血瘀、水停、濕阻、痰凝、化火等多種轉化趨勢。

　　中醫病機辨證的要領(lǐng)

　　把握病機的層次性

　　辨證論治的實(shí)質(zhì)“審癥求機，辨機論治”。辨證的過(guò)程是對不同層次的病機進(jìn)行推演、分析、歸納的過(guò)程。病機分析大致包括基本病機、病類(lèi)病機、證候病機、疾病病機、癥狀病機等層次，但最終都必須落實(shí)到具體的證候病機，才能確定針對性的治法，依法選方用藥施治。

　　基本病機反映的是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的一般規律。盡管疾病種類(lèi)繁多，病情錯綜復雜，而疾病的發(fā)生總由各種病邪損傷正氣，使機體陰陽(yáng)平衡失常，臟腑、經(jīng)絡(luò )、氣血功能紊亂。因此，基本病機大致可概括為邪正盛衰、陰陽(yáng)失調、臟腑經(jīng)絡(luò )功能失調、氣血失常、津液代謝失常等。病類(lèi)病機是指一類(lèi)疾病或一個(gè)系統疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的病機，如肺系疾病的主要病機為肺氣宣降失常；心系疾病的主要病機為血脈運行障礙與神志失常；脾（胃）系疾病的主要病機為脾胃的運化功能與升降失常；肝（膽）系疾病的主要病機為肝膽失疏，氣機郁結；腎系疾病的主要病機為腎不藏精，氣化失司。疾病病機是指某一疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理，如痰飲的主要病機為三焦氣化失宣，肺、脾、腎通調、轉輸、蒸化水液功能失職，津液不歸正化；肺癰的主要病機為邪熱郁肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐，成癰化膿。證候病機是指疾病在某一階段所表現證候的發(fā)生機理，如脅痛肝郁氣滯證的病機為肝失條達，氣機郁滯，絡(luò )脈失和。癥狀病機是指病人所表現的某一癥狀、體征的發(fā)生機理，如咳嗽是由肺氣上逆所致，目赤多由肝火上炎所致。

　　明晰病機復合、兼夾的復雜性

　　病機的多元交叉、因果轉化是發(fā)病學(xué)基礎，反映了不同病理因素之間、不同臟腑之間的病機轉化、傳變規律，是臨床辨證必須把握的關(guān)鍵。認識疾病病機的發(fā)生、發(fā)展、演變、轉歸，便可理解證候的可變性、時(shí)相性、交叉復合性，并非是固定不變的程式。

　　作為辨證診斷依據的病機證素可由單一病機、兼夾病機和復合病機構成。兼夾病機由單個(gè)病機組成，是兩種以上的單一病機之間的雜合，雖有主次關(guān)系，但無(wú)新的質(zhì)變。復合病機則指兩種以上的病理因素互為因果，膠結和合，形成新的致病特質(zhì)，促使病勢的演變發(fā)展。如瘀熱病機不同于單純的瘀或熱，尚有自身的致病特性。病機若是由兩個(gè)或兩個(gè)以上的單一病機組成，則要明確其相互關(guān)系，如并列、主從、因果、先后等。病機的錯綜復雜具體表現有多病理因素、多病位、多病勢的兼夾和復合。多種病理因素?；橐蚬?，如風(fēng)火相煽證的病機特點(diǎn)表現為風(fēng)助火勢，火動(dòng)風(fēng)生；濕遏熱伏證的病機特點(diǎn)為熱處濕中，濕遏熱外，如油入面。多病位即指多臟同病，《素問(wèn)·玉機真臟論》說(shuō)：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”顯示了臟腑整體觀(guān)的特色及病理生理的相關(guān)性。如多個(gè)病種表現的肝脾、肺腎、肝腎、肺脾或肝脾腎等同病，特別是在急難病證方面的多臟同病探究，對臨床更有重要的實(shí)用價(jià)值。多病勢即指同一病理因素，可多向轉化，若多因雜呈，則病機轉化更是錯綜復雜多變，因果互為交并，病勢演變多歧。

　　辨識復雜病機，還應注意“無(wú)者求之”（《素問(wèn)·至真要大論》）。在治療疾病時(shí)，要把握病機態(tài)勢、病機隱潛等特性，著(zhù)眼于病機中蘊涵的演變發(fā)展趨勢，因勢利導，以提高療效。如系統性紅斑狼瘡病初為風(fēng)毒痹阻、營(yíng)血熱盛，易損及肝腎之陰，故治應兼以滋養肝腎。對無(wú)證可辨之病，可依據已有的認識，并借助實(shí)驗室檢測指標。如高尿酸血癥，往往體檢發(fā)現，平素并無(wú)不適，可從濕濁瘀阻辨治，予化濕泄濁、活血通絡(luò )之劑，濕濁泄化則血尿酸亦隨之下降?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò )先后病脈證》篇所述“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當先實(shí)脾”的原則，也體現了辨析隱潛病機的臨床意義。

　　區別病機的同一性與差異性

　　同病異治、異病同治是中醫辨證論治特色在臨床的具體體現，而病機的異同是其治療的依據。此意即病同證異者，治法亦當有異，同中求異，注意疾病的個(gè)性；病異證同者，治法亦基本相同，應異中求同，把握疾病的共性。

　　癥狀相同但病機不同，故病機有差異性。但不同癥狀也可有相同的病機，故病機又有同一性。如《素問(wèn)·至真要大論》病機十九條中“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”“諸痙項強，皆屬于濕”“諸熱瞀瘈，皆屬于火”等，即同類(lèi)癥狀，有屬風(fēng)、屬濕、屬火，此為相同癥狀中求不同；又如“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸腹脹大，皆屬于熱”“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”等，盡管臨床癥狀各異，但病機屬熱，此為不同癥狀中求相同。同一疾病，由于病機不同，呈現不同的證候，治法方藥各異。如同為痹證，皆由風(fēng)寒濕熱侵襲所致，亦有風(fēng)勝、寒勝、濕勝、熱勝的區別，因而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎有風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、寒熱錯雜的不同。再者，同一疾病，即使證候類(lèi)同，亦往往同中有異，存在個(gè)體特異性。如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎女性產(chǎn)后起病，多兼氣血不足，老年發(fā)病，多兼肝腎虧虛。不同的疾病，因病機相同，可見(jiàn)相同的證候，如頭痛、眩暈、中風(fēng)皆可由肝陽(yáng)上亢所致；系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、白塞氏病等風(fēng)濕免疫病，臨床表現肌膚紅斑、赤絲縷紋、舌質(zhì)暗紅者，可從瘀熱痹阻辨治，用涼血化瘀之犀角地黃湯加味每獲良效。

　　臨床實(shí)踐表明，基于病機的同病異治、異病同治理念，不僅適用于中醫傳統的病證名，還同樣適用于西醫學(xué)的病名，只有提高病機辨析的準確性，遣方用藥方可精準，此即《素問(wèn)·至真要大論》“審察病機，無(wú)失氣宜”及“謹守病機，各司其屬”之意，是值得重視的臨證思路和研究途徑。

　　中醫病機辨證的具體應用

　　中醫病機辨證體系的構建是以病理因素為主導，病機證素為條目，癥狀體征為依據，病性病位為核心，臟腑理論為基礎，多元辨證為內涵，活化辨證謀創(chuàng )新，提示治則為目的，真正體現辨證論治的靈魂。

　　抓綱帶目，倡建病機十三條

　　從宏觀(guān)整體層面上，根據病理因素的不同特性和臨床表現，結合病位、病性、病勢，周仲瑛倡建病機十三條，即風(fēng)病善變、寒多陰伏、火熱急速（溫暑同類(lèi)）、濕性纏綿、燥勝傷津、郁病多雜（氣病多郁）、瘀有多歧（血病多瘀）、痰證多怪、水飲同源、虛多久病、毒多兇頑、疫為戾氣、多因復合（風(fēng)火相煽、濕熱郁蒸、痰瘀互結、瘀熱相搏、燥濕相兼、虛實(shí)相因、寒熱錯雜等），以此為病機證素主要條目。體現“證”是病機單元交叉組合的客觀(guān)現象，能反映病機的動(dòng)態(tài)演變。

　　突出重點(diǎn)，以疾病病機為主體

　　病證結合是目前臨床基本診療模式，辨病與辨證相結合是臨床醫療的必然要求。臨證在辨證論治為主導的前提下，還應重視辨病，此包含明確中醫病名和西醫病名，西醫學(xué)的病名診斷與中醫學(xué)的以證名病應相互聯(lián)系，深化對疾病的認識。辨證治療可補充辨病之不足，辨病則有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉歸，并結合病的特異性進(jìn)行處理。因此，中醫病機辨證體系構建應以疾病病機為主體，從宏觀(guān)整體層面進(jìn)一步延伸至具體病證。

　　病機證素是識別證候的病機要素，通過(guò)對癥狀、體征的辨析取舍，提取可供辨證的病機要素組合成證候名，使病機與證候做到有機統一。從臨床實(shí)際而言，病機辨證的基本點(diǎn)在于疾病的證候病機。具體實(shí)施應以“病機十三條”為綱要，在此基礎上建立每個(gè)疾病的病機證素主要條目，制定病證的病機辨治方案，指導臨床應用。

　　病證病機辨治方案的內容

　　首先應精練論述該病證的概念、病理要點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、治療原則，以助理解與病機證素的相關(guān)性。次以病機證素為條目，各條目下列有辨證、病性、病位、病勢演變、治法、方藥范例、加減、臨證備要諸項。為突出臨床實(shí)用性，將辨證內容分列為特異癥、可見(jiàn)癥、相關(guān)舌脈三部分，根據“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”的啟示，尤以特異癥為重點(diǎn)；闡述病性、病位、病勢意在提示辨證的印象；治療部分列舉治法、方藥范例、加減及兼夾病機證素的處理，以供參考應用；并列臨證備要，以加深實(shí)踐啟悟；附加病案舉例，學(xué)以致用。

　　以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎為例，病機證素條目有風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、肝腎虧虛、氣血虧虛、痰瘀互結。風(fēng)寒濕痹條目下的特異癥為關(guān)節冷痛、遇寒痛增、得熱痛減；可見(jiàn)癥為四肢清冷、關(guān)節怕冷、關(guān)節拘痛；舌脈表現為舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔薄白，脈緊或遲。病性屬實(shí)，病位在肢體關(guān)節；病勢演變多為寒郁化熱，而呈寒熱錯雜。治宜祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò )，方選薏苡仁湯，并根據風(fēng)、寒、濕三者之偏盛加減用藥。

　　結語(yǔ)

　　中醫辨證體系的研究應突破還原論的線(xiàn)性思維，從治“人和人的病”的視角，建立符合中醫學(xué)理念和方法學(xué)精髓的診治思維，彰顯中醫認識疾病的原創(chuàng )思維模式，更好地指導臨床實(shí)踐，以應對疾病譜的變化，解決臨床新問(wèn)題，適應社會(huì )需求。“審證求機、辨機論治”是靈活應用辨證論治的重要思辨方法，病機辨證所制定的治療方案是提供原則性的指導，并未規定固定的證型、方藥。旨在綜合運用基礎理論知識，通過(guò)病機的思辨分析，使基礎理論轉化為臨床實(shí)用技能，顯示中醫學(xué)實(shí)踐性強的特色。

　　周仲瑛倡議構建病機辨證新體系，能使辨證論治的診療特色從源頭上得到活化，打破目前僵化、教條的辨證分型論治模式，回歸到臨床實(shí)踐，走中醫繼承發(fā)展、自主創(chuàng )新之路。