2017年4月底，歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )（EAS）發(fā)布“低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）”共識聲明，通過(guò)對200余項流行病學(xué)研究、遺傳學(xué)研究、病理研究及臨床隨機干預研究的分析得出結論：血漿LDL-C水平與ASCVD風(fēng)險呈劑量依賴(lài)性、對數線(xiàn)性關(guān)系，降低LDL-C可減少心血管事件風(fēng)險，獲益程度取決于LDL-C降低的幅度。

　　就在共識發(fā)布前兩天，本報記者采訪(fǎng)了中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院李建軍教授，李教授回顧了人類(lèi)對膽固醇的百年探索，并高度概括稱(chēng)：LDL-C不單是危險因素，應視為ASCVD最重要的致病因素，在百年膽固醇探索中，我們獲得的最重要的領(lǐng)悟就是對LDL-C的認識。李建軍教授的總結與EAS共識聲明的核心要點(diǎn)不謀而合。

　　他汀的時(shí)代

　　李建軍教授介紹，在血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化病變的探索中，過(guò)去大家也看重甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白、脂蛋白（a）的作用，但是這些血脂項目的宏觀(guān)與微觀(guān)研究證據級別與數量逐漸減弱（甘油三酯最近幾年重新受到重視）。對LDL-C的探索盡管過(guò)程中經(jīng)歷了一些波折，然而隨著(zhù)研究證據的大量積累，大家的認識日益深入。

　　早期應用不同治療措施（控制飲食攝入，手術(shù)治療，以及貝特類(lèi)、樹(shù)脂類(lèi)、煙酸類(lèi)藥物等）進(jìn)行的降膽固醇治療試驗顯示，降低血清膽固醇水平有助于減少心血管事件。

　　他汀類(lèi)藥物的發(fā)現具有劃時(shí)代的意義，1994年第一項他汀降脂試驗4S研究首次為“膽固醇假說(shuō)”提供了最直接的、極有說(shuō)服力的數據，隨后一系列他汀的臨床試驗從不同的角度論證了他汀在冠心病一級預防、二級預防中的作用。CTT薈萃分析總結了LDL-C與心血管事件降低的一般規律，LDL-C每降低1mmol/L，心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低22%。對于心血管高危和極高?；颊?，提倡LDL-C低一點(diǎn)好一點(diǎn)（thelowerthebetter）。

　　大量的循證證據奠定了他汀在心血管病預防和治療中的基石地位，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)了膽固醇學(xué)說(shuō)的發(fā)展。

　　降膽固醇是硬道理

　　遺憾的是，他汀也有瓶頸，面臨心血管殘余風(fēng)險、6%效應（在初始劑量基礎上，他汀劑量增加一倍，其降膽固醇作用僅增加6%左右）等問(wèn)題。對于他汀強化治療后的心血管殘余風(fēng)險，李建軍教授認為可能受甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、血糖等其他因素的影響，但更多地還是與LDL-C水平有關(guān)，更低的LDL-C是值得進(jìn)一步探索的“界值”。近年來(lái)，新型降脂藥膽固醇吸收抑制劑與前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑的研發(fā)帶來(lái)了新的契機。

　　IMPROVE-IT研究發(fā)現，在他汀基礎上應用膽固醇吸收抑制劑依折麥布可以使LDL-C水平進(jìn)一步降低20%，并且帶來(lái)心血管獲益。美國心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )（ACC2017）發(fā)布的FOURIER研究更重磅，在他汀基礎上應用PCSK9抑制劑可使LDL-C水平降至30mg/dl，顯著(zhù)降低主要心血管事件，并且具有良好的安全性。

　　這是對膽固醇學(xué)說(shuō)領(lǐng)悟上的飛躍：過(guò)去大家認為L(cháng)DL-C降至70mg/dl就夠了，更低的LDL-C水平可能會(huì )帶來(lái)較多副作用，然而這兩項研究打破了這一認識。他汀類(lèi)藥物通過(guò)抑制羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶而抑制膽固醇的合成，而膽固醇吸收抑制劑與PCSK9抑制劑的作用靶點(diǎn)更加精準，可以實(shí)現LDL-C進(jìn)一步降低且不增加副作用。

　　從美國國家膽固醇教育計劃成人治療組指南（ATPⅠ）發(fā)布前LDL-C不設目標值，到130mg/dl、100mg/dl、70mg/dl等目標值的推薦，再到近期美國內分泌學(xué)會(huì )（AACE/ACE）新指南推薦極高危人群LDL-C降至55mg/dl以下，這是人類(lèi)通過(guò)大量研究工作所取得的巨大進(jìn)步。

　　而今探索之路仍在繼續，李建軍教授團隊正在進(jìn)行的研究探索中國極高危人群將LDL-C降至55mg/dl以下是否帶來(lái)獲益，期望為中國人群的LDL-C靶目標提供更多依據。

　　怎么做好中國人群的血脂管理？

　　談及中國人群的血脂現狀，李建軍教授坦言，最突出的問(wèn)題在于血脂管理。2016年，中國成人血脂異常防治指南修訂版發(fā)布，引發(fā)了業(yè)界的廣泛關(guān)注。在諸駿仁教授和高潤霖院士的倡導下，中國指南在參考國際指南的基礎上，立足我國的流行病學(xué)和臨床研究證據，積極尋求學(xué)術(shù)創(chuàng )新，制定了LDL-C靶目標、治療原則和策略，彰顯出中國特色。如何進(jìn)一步改善中國血脂管理現狀，李建軍教授提出幾點(diǎn)建議。

　　首先，要讓ASCVD高風(fēng)險人群都能吃得起藥、并且堅持治療，這是核心問(wèn)題。龜兔賽跑的故事同樣適用于降脂治療，堅持用藥比大劑量沖擊治療帶來(lái)的獲益更大。

　　第二，要讓廣大醫生和公眾認識到，什么是血脂異常，不同人群的LDL-C應控制在什么水平。正如中國血脂指南所推薦，ASCVD低危、中危人群的LDL-C目標值為130mg/dl，高危人群、極高危人群的LDL-C目標值分別為100mg/dl、70mg/dl。要讓老百姓記住自己的目標值，通過(guò)長(cháng)期堅持藥物治療，向這個(gè)目標邁進(jìn)。

　　第三，主張中國人群首先使用中等強度他汀。由于中國人群的平均LDL-C水平低于西方人群，中等強度他汀治療可使我國大多數患者降脂達標，因此中國血脂指南推薦將中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物，他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者應考慮調脂藥物的聯(lián)合應用。聯(lián)合治療LDL-C的降幅超過(guò)他汀劑量倍增的效果，且安全性更高。李教授說(shuō)，臨床上不能耐受高劑量他汀的患者很常見(jiàn)，有些人雖然肌酶和肝功能尚無(wú)明顯異常，但表現出乏力（不能維持過(guò)去的活力），具有潛在的風(fēng)險。

　　第四，秉持科學(xué)的態(tài)度，無(wú)論是專(zhuān)家還是企業(yè)的宣傳，一定要客觀(guān)、實(shí)事求是，不能斷章取義。中國人群的血脂管理需要有主流的指導意見(jiàn)，這是應該進(jìn)一步規范的問(wèn)題。

　　血脂領(lǐng)域未來(lái)前景廣闊

　　我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，鑒于血脂與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的密切關(guān)系，李建軍教授呼吁政府有關(guān)部門(mén)和媒體，進(jìn)一步加大血脂宣傳和教育的力度，加強對血脂領(lǐng)域的關(guān)注。目前血脂知識的普及還遠遠不夠。國外患者停用降脂藥物的原因比較單純，往往是副作用、效果不理想或醫保報銷(xiāo)等問(wèn)題；但是，李建軍教授團隊的一項調查發(fā)現，中國患者停藥的原因五花八門(mén)，暴露出患者、甚至很多醫生對血脂的認識十分有限。

　　李建軍教授說(shuō)，雖然當下還有不盡人意之處，但整體學(xué)風(fēng)在進(jìn)步，專(zhuān)家學(xué)者們逐漸重視循證證據的獲取，盡管速度還比較慢，但是正朝這個(gè)方向前進(jìn)。數十年來(lái)，李建軍教授團隊圍繞中國人群血脂異常防治的方方面面潛心做研究，獲得了國際同行的認可與尊重，其驕人的成果背后有著(zhù)無(wú)法言說(shuō)的艱難和心酸。李建軍教授說(shuō)，他希望政府和同行在血脂領(lǐng)域投入更多精力，腳踏實(shí)地地探討中國人群血脂防治策略，持之以恒地規范化治療。按照這樣的思路走下去，未來(lái)5年、10年、20年，有望看到我國心血管疾病拐點(diǎn)的早日到來(lái)。