5月19日下午，在2017年中國腦卒中大會(huì )暨第七屆全國心腦血管病論壇上，重癥腦血管病論壇吸引了諸多參會(huì )代表前來(lái)參與。重癥腦血管病是醫生日常工作中面臨的頗為棘手的一種臨床情況，本論壇立足于該類(lèi)疾病的研究進(jìn)展與國內外指南，詳細介紹了包括大面積腦梗死、大容積腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的處理方法。

　　國家衛生計生委腦卒中防治專(zhuān)家委員會(huì )重癥醫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員、中國醫師協(xié)會(huì )神經(jīng)內科醫師分會(huì )神經(jīng)重癥專(zhuān)委會(huì )副主任委員潘速躍教授為分論壇主席，并發(fā)表致辭。潘教授表示，希望通過(guò)本專(zhuān)題講座，使大家了解重癥腦血管病的最新進(jìn)展，正確處理重癥腦血管病患者的腦水腫和顱高壓，提高重癥腦血管病的診治水平。

　　分論壇上，重癥腦血管病領(lǐng)域的專(zhuān)家們從患者的血壓控制、抗栓治療、腦水腫及液體管理等多個(gè)方面介紹了重癥腦血管病的管理問(wèn)題。來(lái)自南方醫科大學(xué)南方醫院的尹恝教授，針對不同類(lèi)型缺血性腦卒中患者的抗血小板治療問(wèn)題，進(jìn)行了深入而精彩的探討。

　　重癥缺血性腦卒中早期抗血小板治療

　　血管內治療抗血小板藥物應用

　　2013年以前，圍手術(shù)期抗栓治療的相關(guān)研究數據很有限。不過(guò)自2015年起，缺血性卒中血管內治療多項研究結果的廣泛公布，使得相關(guān)結論得以完善，我國專(zhuān)家也緊跟世界的步伐，于2015年推出了《急性缺血性卒中血管內治療中國指南》。對于缺血性腦卒中血管內介入治療后的抗血小板治療問(wèn)題，我國指南推薦：

　　需行血管成形術(shù)時(shí)，于術(shù)前或置入支架后即刻給予阿司匹林300mg＋氯吡格雷300mg，術(shù)后氯吡格雷75mg/d，持續至少3個(gè)月，阿司匹林100mg/d，持續6個(gè)月以上。

　　另外，《急性缺血性腦卒中血管內治療術(shù)后監護與管理中國專(zhuān)家共識》也指出：

　　術(shù)后24h復查CT未見(jiàn)出血并根據血管開(kāi)通情況可啟用阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg雙抗治療1～3個(gè)月，之后可改為阿司匹林或氯吡格雷長(cháng)期單抗治療；

　　急診支架植入術(shù)前應予服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg），術(shù)后給予阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg1～3個(gè)月，后改為長(cháng)期單抗治療。

　　在缺血性腦卒中血管內介入治療后，如果出現短暫性或持續性新發(fā)神經(jīng)系統體征時(shí)，需要對治療血管和其它血管進(jìn)行評估，如有急性血栓形成，除了使用抗栓藥物外，必要時(shí)可行急診溶栓或取栓等多模式治療。

　　介入術(shù)后能否保證血管長(cháng)期通暢，關(guān)鍵還在于正確的自我管理。腦動(dòng)脈再通后發(fā)生閉塞是急性缺血性卒中血管內治療常見(jiàn)并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀?lèi)夯嚓P(guān)，而溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì )減少再閉塞的發(fā)生。

　　非血管內治療更需要關(guān)注抗血小板治療

　　研究顯示，腦梗死是重癥卒中患者7天及30天死亡的主要原因，且與梗死嚴重程度相關(guān)?？寡“逯委熓羌毙宰渲泻蟮闹饕委熓侄?，可降低卒中的復發(fā)率和死亡率，所有的沒(méi)有禁忌癥的急性卒中患者都應該盡快開(kāi)始抗血小板治療。

　　目前還沒(méi)有明確的證據表明，服用抗血小板藥物仍然發(fā)生卒中的患者需要更換抗血小板藥物的類(lèi)型。其中，氯吡格雷兼具治療心臟和外周動(dòng)脈疾病的效果，而新型抗血小板藥物替格瑞洛的臨床試驗與阿司匹林相比也沒(méi)有表現出任何額外的獲益。

　　此外，對于輕型卒中/TIA、顱內動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者，阿司匹林＋氯吡格雷目前有應用的證據；而目前尚無(wú)直接針對重癥缺血性腦卒中的抗血小板指南，需要參考一般缺血性腦卒中，對患者進(jìn)行個(gè)體化處理。

　　鼻飼患者選擇氯吡格雷治療可能獲益更大

　　重癥腦血管病患者一般常規給予鼻飼治療（藥物、營(yíng)養飲食）。目前，阿司匹林有關(guān)劑型的研究未能證實(shí)由普通型改為緩釋型或腸溶型能防止小劑量阿司匹林對胃腸道粘膜的損害，因劑型的改變僅避免了阿司匹林對粘膜的直接刺激作用，而藥物經(jīng)體循環(huán)到達胃腸道和藥物腸肝循環(huán)的作用仍未解決，其導致的消化道出血率無(wú)明顯降低。因此，①阿司匹林腸溶片經(jīng)碾碎鼻飼，破壞了腸溶制劑，增加了藥物對消化道粘膜的直接刺激作用，應通過(guò)鼻腸管給藥；②應定期檢查大便潛血、血常規及必要時(shí)行內鏡檢查；③從疾病特殊性考慮，鼻飼患者選擇氯吡格雷治療可能獲益更大。

　　開(kāi)顱瓣減壓后卒中患者腦出血與治療的相關(guān)性

　　卒中患者在接受去骨板減壓術(shù)后，其腦出血的發(fā)生與溶栓和抗血小板治療是否相關(guān)呢？目前相關(guān)研究數據不多，有研究顯示，抗血小板治療和卒中去骨瓣減壓術(shù)后的出血并發(fā)癥相關(guān)，而不是靜脈溶栓治療；不過(guò)，經(jīng)過(guò)多因素分析，結果只顯示出阿司匹林是導致術(shù)后出血風(fēng)險增加的因素。

　　另有研究顯示，抗血小板治療不影響去骨板減壓術(shù)后的出血并發(fā)癥，對于使用抗血小板的顱腦外傷患者不應因為抗血小板治療而推遲手術(shù)。該研究的結果對神經(jīng)內外科醫生之間的溝通起到了一定幫助。

　　動(dòng)脈夾層所致腦梗死抗血小板治療

　　動(dòng)脈夾層導致卒中患者的抗血小板治療相關(guān)證據同樣較少，在此對相關(guān)文獻結論進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。數項研究顯示，在治療顱內外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層時(shí)，抗血小板和抗凝治療對患者卒中預防的作用無(wú)顯著(zhù)差異，而常規抗血小板和降壓治療似乎能降低新發(fā)或再發(fā)卒中的發(fā)生率。

　　重癥缺血性腦卒中如何兼顧抗血小板與抗凝治療

　　我國指南認為，溶栓后及血管內治療術(shù)中的抗凝尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療，少數特殊患者應在謹慎評估風(fēng)險效益比后慎重選擇，國外指南同樣做出了類(lèi)似的弱推薦。此外，國外有指南提出，腦梗死后腦腫脹患者不推薦靜脈用肝素或聯(lián)合抗血小板治療，但證據質(zhì)量及推薦等級較低。而為了防止深靜脈血栓的發(fā)生，應當在溶栓24小時(shí)后盡早使用預防劑量的低分子肝素。

　　因此，心源性重癥缺血性腦卒中患者在早期抗血小板與抗凝間的選擇需謹慎，同時(shí)對于長(cháng)期臥床患者，預防深靜脈血栓等疾病至關(guān)重要。

　　小結

　　重癥缺血性腦卒中患者的抗血小板治療地位舉足輕重，早期血管內治療與非血管內治療患者均需要高度關(guān)注抗血小板藥物，并且從疾病特殊性考慮，鼻飼患者選擇氯吡格雷治療可能獲益更大。對于動(dòng)脈夾層所致腦梗死患者，抗凝或抗血小板治療無(wú)顯著(zhù)差異，而心源性卒中和深靜脈血栓患者則需根據個(gè)體情況進(jìn)行選擇。