中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )血管外科學(xué)組多次組織血管外科專(zhuān)家就其治療的適應證、劑量、注射方法等問(wèn)題進(jìn)行討論，最終形成《硬化劑治療下肢靜脈曲張（中國）專(zhuān)家指導意見(jiàn)（2016）》。

　　1概述

　　治療目標

　　治療的目標是將曲張的靜脈轉化為纖維條索、消除靜脈曲張、改善病理性血流動(dòng)力狀態(tài)、緩解靜脈高壓，同時(shí)達到美容的效果。

　　適應證

　?。?）下肢淺靜脈曲張（管徑≤8mm）；（2）屬支和交通支靜脈曲張；（3）網(wǎng)狀靜脈曲張和毛細血管擴張（蜘蛛形靜脈曲張）；（4）會(huì )陰部靜脈曲張；（5）腿部潰瘍周?chē)o脈曲張；（6）靜脈畸形（低流量/速）；（7）穿通支靜脈功能不全（在超聲引導下）；（8）靜脈曲張治療后的殘留、新發(fā)或復發(fā)。

　　相對禁忌證

　?。ㄐ鑼颊哌M(jìn)行個(gè)體獲益-風(fēng)險評估）：

　?。?）妊娠；（2）哺乳（中斷哺乳2~3天）；（3）嚴重外周動(dòng)脈閉塞性疾??；（4）全身情況較差；（5）嚴重過(guò)敏體質(zhì)；（6）血栓栓塞風(fēng)險較高（如血栓栓塞病史、有嚴重血栓形成傾向、高凝狀態(tài)和癌癥）；（7）急性淺靜脈血栓；（8）既往硬化劑治療后發(fā)生了神經(jīng)系統疾病，包括偏頭痛。

　　2治療前準備

　　患者知情同意

　　硬化劑治療總體并發(fā)癥的發(fā)生率低，嚴重并發(fā)癥極為罕見(jiàn)。術(shù)前應當充分告知治療相關(guān)的利弊、治療步驟、可能出現的并發(fā)癥（包括嚴重及常見(jiàn)的并發(fā)癥）、治療成功率和復發(fā)率、治療次數和療程、治療后管理及定期隨訪(fǎng)計劃等。

　　并發(fā)癥

　　1．常見(jiàn)并發(fā)癥：

　?。?）毛細血管擴張；（2）色素沉著(zhù)；（3）注射部位疼痛；（4）血栓性淺靜脈炎；（5）刺癢；（6）咳嗽。

　　2．少見(jiàn)而有自限性的并發(fā)癥：

　?。?）皮膚壞死；（2）神經(jīng)損傷（隱神經(jīng)、腓神經(jīng)）；（3）短暫性視覺(jué)障礙。

　　3．罕見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥：

　?。?）嚴重的過(guò)敏反應如過(guò)敏性休克；（2）深靜脈血栓形成；（3）肺栓塞；（4）動(dòng)脈栓塞，如下肢動(dòng)脈栓塞、房缺狀態(tài)下出現的腦動(dòng)脈栓塞等。

　　術(shù)前臨床評估

　　包括病史采集、臨床檢查、影像學(xué)檢查（超聲或靜脈造影）。病史采集應注意詢(xún)問(wèn)靜脈曲張手術(shù)或硬化治療史，采集的臨床資料應進(jìn)行CEAP分級。

　　影像學(xué)檢查包括觀(guān)察深、淺靜脈及穿通支靜脈的通暢性、直徑、反流程度及部位，排除主干靜脈阻塞疾病如髂靜脈受壓、血栓形成后綜合征，制訂合理的治療方案。

　　對懷疑卵圓孔未閉等先天性心血管發(fā)育畸形導致的右向左分流的患者，應行心臟超聲檢查。

　　術(shù)前器材準備

　　包括平穩順滑的一次性注射器；小口徑的套管針或輸液針（注射泡沫硬化劑推薦18~25G；液體硬化劑推薦27~33G）；三通閥；用于局部壓迫的棉墊、紗布、膠帶、彈力襪或彈力繃帶；合適濃度的硬化劑；注射泡沫硬化劑時(shí)的超聲檢查設備；介入導管法時(shí)的導管導絲；藥物、設備及氣管插管等。

　　3硬化療法的管理

　　硬化劑種類(lèi)

　　目前常用的硬化劑包括化學(xué)性硬化劑、滲透性硬化劑和清潔劑類(lèi)硬化劑；清潔劑類(lèi)硬化劑具有固定的親水和親油基團，在溶液的表面能定向排列、使液體表面張力顯著(zhù)下降，同時(shí)具有良好的起泡性能，是目前最常使用的種類(lèi)，如聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等。

　　液體硬化療法的管理

　　臨床上可供使用的液體硬化劑有聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉、乙醇胺油酸酯、魚(yú)甘油酸鈉、高滲鹽水和高滲葡萄糖液等。其中聚多卡醇又名聚桂醇400、乙氧硬化醇，是目前最廣泛使用的硬化劑，可作為液體或泡沫硬化劑兩種用途，作為液體硬化劑行硬化治療時(shí)每次注射的硬化劑濃度和用量見(jiàn)表1。

　　在液體硬化劑治療時(shí)應注意：（1）患者平臥位，穿刺入靜脈后，回抽見(jiàn)血、確認穿刺針位于血管內。（2）硬化劑注射宜緩慢，盡可能分段注射，注射時(shí)出現劇烈疼痛提示可能注射到血管外。（3）注射完畢拔除套管針，立即沿注射的靜脈行程局部壓迫5~10分鐘，之后用彈力襪或彈力繃帶維持壓迫，時(shí)間根據曲張靜脈的直徑和部位而不同，通常3~7天。（4）完成一次硬化療程后，留觀(guān)并行走20~30分鐘，以觀(guān)察過(guò)敏反應和預防深靜脈血栓形成。

　　泡沫硬化治療的管理

　　臨床上可供使用的泡沫硬化劑有聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等。

　　泡沫硬化治療的特點(diǎn)在于利用微泡沫的表面張力產(chǎn)生"驅血效應"，保證藥物的局部濃度及與血管壁的接觸面積，提高治療效果，有效減少硬化劑的用量，減輕不良反應。

　　1．泡沫制備方法：

　　建議采用Tessari法或Tessari/DSS法制作泡沫硬化劑。（1）Tessari法：也稱(chēng)為渦流技術(shù)。使用兩個(gè)一次性塑料注射器產(chǎn)生泡沫。一個(gè)注射器內盛有液體硬化劑溶液，另一個(gè)注射器內盛有空氣。兩個(gè)注射器的端口與一個(gè)三通閥連接呈90°，快速來(lái)回推送兩個(gè)注射器的內容物20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小，通過(guò)由此形成的湍流產(chǎn)生泡沫。（2）Tessari/DSS法：即Tessari/雙注射器套裝技術(shù)。以Tessari基本方法為基礎，使用兩個(gè)不含乳膠的10ml一次性塑料注射器產(chǎn)生泡沫，其中一個(gè)注射器帶有橡膠活塞。一個(gè)注射器內盛有1份液體硬化劑溶液，另一個(gè)注射器內盛有空氣，兩個(gè)注射器的端口與一個(gè)二通接頭連接呈180°?？焖賮?lái)回推送兩個(gè)注射器的內含物5次，再重復推送動(dòng)作7次（無(wú)附加壓力）。

　　2．泡沫制備原則：

　　建議采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，也可使用二氧化碳和氧氣的混合物。制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1∶4（1份液體加4份氣體）。網(wǎng)狀和蜘蛛形靜脈曲張建議使用液體硬化劑。

　　3．泡沫硬化劑的劑量與濃度：

　　常規情況下，推薦每條下肢每次注射的最大泡沫用量為10ml。如果要注射更大泡沫用量，需根據個(gè)人的風(fēng)險效益進(jìn)行評估，但不能超過(guò)20ml。在治療較粗大的曲張靜脈時(shí)，泡沫硬化劑應盡可能粘稠。如果范圍廣泛，建議分期治療。建議每次靜脈穿刺的聚多卡醇泡沫用量和濃度選擇見(jiàn)表2。

　　4．注射方法：

　　原則是從近端向遠端、從直徑較大的靜脈（如大隱靜脈）、再到直徑較小的靜脈（如蜘蛛網(wǎng)狀靜脈）。處理大腿段的大隱靜脈時(shí)，使用1%~3%的聚多卡醇，制成泡沫后，分2~3個(gè)部位注射，注射需在超聲監控下進(jìn)行，如果觀(guān)察到泡沫外滲需停止注射。處理淺表曲張靜脈時(shí)，以超聲探頭或手按摩的方式，使泡沫硬化劑向附近的曲張靜脈彌散。每次注射之后，需行足背屈運動(dòng)來(lái)清除進(jìn)入深靜脈的泡沫。

　　4治療后管理

　　觀(guān)察不良反應

　　臨床需要觀(guān)察的主要不良反應如下：

　?。?）過(guò)敏反應：任何硬化劑均可引起，通常在注射后30分鐘內發(fā)生，表現為皮疹、瘙癢，嚴重者發(fā)生過(guò)敏性休克。處理的關(guān)鍵是盡早發(fā)現。

　?。?）深靜脈血栓形成和肺栓塞：目前已有報告，過(guò)量的泡沫、口服避孕藥等會(huì )增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率。有血栓形成傾向、有深靜脈血栓、肺栓塞史及有家族史的患者必須予以高度重視，為減少此類(lèi)患者深靜脈血栓的發(fā)生，應采取如下預防措施：術(shù)前口服抗凝劑或注射低分子肝素；術(shù)中高濃度的硬化劑小劑量多次注射；術(shù)中患者反復足部背屈；術(shù)后常規穿彈力襪等。

　?。?）神經(jīng)并發(fā)癥：包括短暫性視覺(jué)障礙、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中等癥狀，多見(jiàn)于泡沫硬化劑。短暫性視覺(jué)障礙一般表現為閃光幻視、視力模糊乃至一過(guò)性黑矇，持續不超過(guò)2小時(shí)。

　?。?）血栓性淺靜脈炎：表現為沿受累靜脈分布的皮膚發(fā)紅、疼痛、灼熱的條索狀物，常發(fā)生于治療后數周內?？墒褂梅晴摅w抗炎藥和壓迫療法處理，無(wú)需抗生素治療。如淺靜脈內有大量血栓，在治療后1~2周內，可在超聲引導下使用粗針引流受累靜脈，壓迫和擠出血栓，可迅速去除局部硬結。預防性使用低分子肝素、合適劑量和濃度的硬化劑、治療后加壓包扎、醫用彈力襪和及時(shí)活動(dòng)有助于預防。

　?。?）色素沉著(zhù)：主要原因是炎癥誘導的黑色素生成、紅細胞外溢、血栓機化及繼發(fā)的含鐵血黃素沉積。微血栓是重要影響因素，早期通過(guò)清除微血栓可減輕色素沉著(zhù)的發(fā)生。微血栓形成和大多數色素沉著(zhù)通常于6~12個(gè)月內自行消失，個(gè)別情況下會(huì )持續更長(cháng)時(shí)間，需要事先告知患者。

　?。?）新生的毛細血管叢：新生的毛細血管叢定義為毛細血管擴張和靜脈曲張治療后新出現的色澤鮮紅的毛細血管擴張，是硬化治療和外科治療后，一種影響美觀(guān)的不良反應。一般新生的毛細血管叢在治療后3~6周出現，多在3~12月后自行緩解，僅20%的患者永久性存在，治療較為棘手。

　?。?）皮膚壞死：主要與硬化劑類(lèi)型及濃度、硬化劑溢出血管外、動(dòng)脈內注射以及硬化劑經(jīng)動(dòng)靜脈瘺擴散等因素有關(guān)。

　?。?）其他并發(fā)癥：一些患者在治療后可出現胸悶或咳嗽，可能是泡沫在肺部的刺激引起，建議在治療后平臥一段時(shí)間。

　　壓迫療法

　　硬化治療后，在注射部位局部壓迫5~10分鐘，再用彈力繃帶自遠端向近端包扎下肢。彈力繃帶持續包扎3~7天后改為白天穿彈力襪至少1個(gè)月，以避免或減少殘留血栓、血栓性靜脈炎和皮膚色素沉著(zhù)的發(fā)生。治療后的1個(gè)月內避免過(guò)重負荷，避免長(cháng)途旅行。

　　隨訪(fǎng)

　　第一次隨訪(fǎng)應在術(shù)后2周內，這是處理不良反應的最佳時(shí)間；術(shù)后第1年，分別在1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)；以后每年至少隨訪(fǎng)一次。

　　5硬化劑治療的療效評估

　　癥狀、體征的評估

　　對蜘蛛形毛細血管擴張和網(wǎng)狀靜脈曲張僅需要進(jìn)行臨床表現方面的評估即可；對C2及以上的靜脈曲張需要臨床效果和超聲檢查兩個(gè)方面的評估，臨床效果評估是對靜脈曲張臨床癥狀或體征的改善評估，如靜脈潰瘍、水腫、出血和炎癥等。如有專(zhuān)科醫生，可采用靜脈臨床嚴重程度評分（venousclinicalseverityscore，VCSS）和患者自己填報的結果得分進(jìn)行評估。

　　形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)評估

　　對于大隱、小隱、屬支靜脈、復發(fā)性靜脈曲張和靜脈畸形，評價(jià)硬化療法的效果可輔以彩色多普勒超聲檢查。