制劑生物等效的基本原則是20世紀90年代初確定的，即受試制劑和參比制劑主要藥動(dòng)學(xué)參數(AUC和Cmax)幾何均值比的90%置信區間應落在80%～125%之間。

　　美國、日本、歐盟、加拿大和南非等國相繼制定了各自的指導原則?！吨腥A人民共和國藥典》2000年版首次制訂了《藥物制劑人體生物利用度和生物等效性試驗指導原則》，國家食品藥品監督管理總局藥品審評中心也在2005年3月推出了《化學(xué)制劑人體生物利用度和生物等效性研究技術(shù)指導原則》。

　　歐盟于1992年6月頒布了首個(gè)生物利用度(BA)和生物等效性(BE)研究指導原則，2001年7月頒布了《對生物利用度和生物等效性研究的說(shuō)明》。

　　2010年1月歐洲藥品管理局(EMA)頒布了《生物利用度和生物等效性研究指導原則》，對既往指導原則做了修訂。

　　該指導原則僅適用于仿制化學(xué)藥品的普通制劑，不包括調釋制劑、透皮制劑、經(jīng)口吸入制劑以及無(wú)法用藥物濃度證明生物等效性，需要藥效動(dòng)力學(xué)或臨床終點(diǎn)試驗證明等效的藥物制劑。

　　美國食品藥品監督管理局(FDA)于2003年頒布了《口服制劑生物利用度/生物等效性BA/BE)研究的總體考慮》，并且針對具體藥物，FDA均給出了具體的指導意見(jiàn)。

　　2007年FDA又頒布了《食物對生物利用度的影響以及餐后生物等效性研究技術(shù)指導原則》，作為對上一個(gè)指導原則的補充。

　　2013年12月FDA頒布了《以藥動(dòng)學(xué)為終點(diǎn)評價(jià)指標的仿制藥生物等效性研究指導原則(草案)》，該指導原則修訂并擬替代前兩個(gè)指導原則中有關(guān)仿制藥BE研究的內容。該指導原則也適用于緩控釋制劑的BE試驗。

　　相對于EMA的指導原則，FDA的指導原則更加細致、具體和嚴格。

　　本文通過(guò)對EMA和FDA指導原則的要點(diǎn)進(jìn)行比較，介紹國外對口服制劑生物等效性研究的新規定和觀(guān)點(diǎn)，以及對我國相應領(lǐng)域的啟示。

　　EMA和FDA生物等效性試驗

　　指導原則要點(diǎn)

　　1.生物等效性試驗設計

　　EMA和FDA指導原則中，標準的設計都是2×2的雙周期交叉試驗設計。對于長(cháng)半衰期藥物，也可以接受平行設計，但不同治療組別的人口學(xué)基線(xiàn)值應該相當，如年齡、體重、性別、種族、吸煙情況和代謝能力等。

　　因此在平行試驗設計中，有必要篩查受試者特定藥物代謝酶的基因型或表型，對受試者合理分組。對于高變異藥物，推薦使用重復交叉試驗設計，以準確評價(jià)制劑的個(gè)體內變異情況。

　　一般認為單次給藥能更敏感地比較藥物釋放進(jìn)入系統循環(huán)的制劑間差異，所以指導原則建議采用單次給藥試驗。

　　在EMA指導原則中，有2種情況可接受多次給藥的BE試驗，

　　一是由于安全性/耐受性原因，只能對患者進(jìn)行研究，而患者無(wú)法停止用藥；

　　二是由于分析方法檢測靈敏度不夠，需要多次給藥達到較高的濃度。

　　在后一種情況下，如果沒(méi)有溶解度和安全性的限制，也可單次給予高于臨床的劑量進(jìn)行BE試驗。

　　而FDA指導原則規定，只有在第1種情況時(shí)可接受多次給藥的BE試驗。

　　2.選擇受試者

　　EMA和FDA均建議優(yōu)先選擇健康志愿者為受試者，但由于安全性原因，也可選擇患者進(jìn)行生物等效性研究。EMA和FDA均要求有足夠的受試者例數，以保證試驗的把握度。

　　EMA對受試者例數的要求是不少于12例，并認為在大多數情況下，健康志愿者體內模型足以檢測制劑的差別，并允許將結果外推到參比藥品被批準治療的群體(如老年、兒童、腎或肝功能受損患者等)。

　　FDA新的指導原則要求生物等效性試驗的受試人群具有代表性，要考慮年齡、性別和種族等因素，如果試驗藥物的適用人群包括不同性別，則受試人群應有相似的男女比例;如果試驗藥物主要用于老年患者，則建議盡可能多的入選60歲以上的老年志愿者。

　　對于高變異藥物采用比例標化的平均生物等效性試驗時(shí)，FDA要求例數不少于24例。

　　3.選擇參比藥品

　　按照EMA要求，參比制劑應該是在歐盟已經(jīng)獲得上市授權的藥品，并具有全面的藥效和安全性資料。因此原研產(chǎn)品的最初批準劑型應該是首選。

　　FDA對于參比制劑的選擇很明確，在處方藥及非處方藥的目錄中，FDA規定了參比藥品目錄，以此來(lái)避免由于參比制劑使用的不同而可能導致的各仿制品之間發(fā)生顯著(zhù)的差異。每個(gè)品種的參比藥品都非常明確，并給出了特定藥廠(chǎng)和特定規格。

　　EMA和FDA都要求受試制劑藥物含量與參比制劑藥物含量差值小于5%，對于BE試驗中的藥品，FDA要求要保存足量的留存樣品。

　　4.選擇空腹或餐后服藥

　　EMA認為空腹條件在評價(jià)制劑差別時(shí)最敏感，一般只要求空腹給藥下的試驗。但如果參比制劑注明餐后給藥，則一般在餐后條件下進(jìn)行BE試驗。

　　如果餐后給藥僅僅是為了避免患者長(cháng)期用藥出現耐受性問(wèn)題，則也可以接受空腹條件的BE試驗;如果是基于藥動(dòng)學(xué)原因導致藥物暴露量顯著(zhù)不同而采用餐后給藥方式時(shí)，則只能進(jìn)行餐后給藥的BE試驗。

　　對于特殊劑型特征的藥品(如微乳和固體分散體)，生物等效性試驗需要既在空腹也在餐后條件進(jìn)行，除非藥品必須僅在空腹或僅在餐后服用。

　　FDA新的指導原則整合了餐后BE研究的相關(guān)內容。要求除空腹給藥外，還要進(jìn)行餐后給藥的BE試驗，除非參比藥品說(shuō)明書(shū)明確規定空腹給藥。

　　對于只能餐后給藥的立即釋放制劑，除餐后給藥外，只要沒(méi)有嚴重不良事件的風(fēng)險，也要做空腹給藥BE試驗。

　　因此，按照FDA的要求，大部分藥物均需要進(jìn)行空腹和餐后2種條件下的BE試驗。而對于緩釋制劑，均要求在空腹和餐后2種條件下進(jìn)行單次給藥的BE試驗。

　　在FDA新的指導原則中，對于食物組成與EMA要求相似，只規定食物的熱量和脂肪含量，以及試驗用餐中，蛋白、糖類(lèi)和脂肪的熱量比例。

　　不再推薦相應的食譜，因此可以根據試驗地點(diǎn)的飲食習慣選擇食物組成。

　　5.選擇檢測物質(zhì)

　　5.1原形或代謝物

　　原則上，評價(jià)生物等效性應該基于母體化合物的測得濃度，即便是非活性前藥，這已得到共識。

　　按照EMA的要求，如果已經(jīng)測了母體藥物，則不需要檢測活性代謝物。但FDA要求，當主要代謝物由系統前代謝形成(如首過(guò)效應、腸壁或腸腔代謝)且對藥物安全性或療效有顯著(zhù)影響時(shí)，需要檢測該代謝物，但僅對原形藥物進(jìn)行生物等效性評價(jià)，代謝物只作為支持數據。

　　特殊情況下，如非活性前藥血漿濃度很低，并且快速清除，導致難于證明母體化合物的生物等效性時(shí)，或者試驗研究藥物母體化合物的分析方法不能改進(jìn)時(shí)(即使在高劑量下)，可考慮用活性代謝物或主要代謝物進(jìn)行BE評價(jià)。

　　5.2對映體或外消旋體

　　通常推薦用非手性的方法進(jìn)行生物等效性研究。按照FDA的要求，同時(shí)滿(mǎn)足以下4種情況時(shí)才需要對映體選擇性分析：

　?、賰蓪τ钞悩嬻w藥效不同。

　?、趦蓪τ钞悩嬻w藥動(dòng)學(xué)不同。

　?、蹆蓪τ钞悩嬻w中占少數的異構體發(fā)揮主要療效。

　?、苤辽儆幸粋€(gè)對映異構體吸收過(guò)程呈現非線(xiàn)性(隨著(zhù)藥物吸收速率的變化，兩對映異構體濃度比例發(fā)生改變)。

　　6.內源性物質(zhì)的生物等效性試驗

　　如果試驗藥物和內源性物質(zhì)結構相同，則應該用基線(xiàn)校正來(lái)計算藥動(dòng)學(xué)參數，以使藥動(dòng)學(xué)參數計算反映給藥后增加的濃度。

　　而對于基線(xiàn)校正的方法，用的最多的校正方法是給藥后測得濃度減去基線(xiàn)濃度，而基線(xiàn)濃度一般為給藥前3個(gè)以上濃度的均值。

　　EMA推薦標準縮減基線(xiàn)校正法，即減去個(gè)體的內源性物質(zhì)給藥前濃度的均值，或者減去個(gè)體給藥前內源性AUC。

　　也有人用內源性物質(zhì)基線(xiàn)水平的對數值進(jìn)行校正。

　　比較成熟的方法是在給藥前檢測不同時(shí)間點(diǎn)內源性物質(zhì)水平，以獲得有晝夜節律的基線(xiàn)值，給藥后濃度用相應時(shí)間點(diǎn)的校正值。

　　這個(gè)方法與FDA推薦的方法相似，即對于由機體產(chǎn)生的內源性物質(zhì)，建議給藥前根據藥動(dòng)學(xué)特征多點(diǎn)測定基線(xiàn)值，從給藥后的血藥濃度中減去相應的基_線(xiàn)值。

　　若經(jīng)過(guò)基線(xiàn)校正后血藥濃度出現負值，則以零計。

　　校正前和校正后的數據應分別進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)參數計算和統計分析。

　　采用校正后的數據進(jìn)行生物等效性評價(jià)。

　　FDA強調對來(lái)源于食物的內源性物質(zhì)，試驗中控制飲食的必要性。EMA建議考慮超治療劑量給藥，只要該劑量能被很好耐受，使給藥后增加的超過(guò)基線(xiàn)的濃度能被可靠測定。不管何種校正方法，都應該在試驗前規定。

　　7.關(guān)于高變異藥物

　　高變異藥物和高變異藥物制劑分別指生物等效性試驗中AUC和Cmax的個(gè)體內變異系數≥30%的藥物和藥物制劑。

　　個(gè)體內變異的來(lái)源包括影響生物利用度的生理學(xué)因素、藥物的內在性質(zhì)、物理化學(xué)性質(zhì)、制劑因素及其他。

　　據統計，2003－2005年在FDA做上市評價(jià)的仿制藥制劑中，有約20%為高變異藥物制劑。進(jìn)行高變異藥物BE試驗時(shí)，需要更多的受試者才能達到足夠的把握度。

　　但是，擴大受試者例數既會(huì )帶來(lái)倫理學(xué)問(wèn)題，也會(huì )增加申辦者的經(jīng)濟負擔。

　　因此，對于高變異藥物的生物等效性評價(jià)問(wèn)題，一直以來(lái)是各國研究人員和藥政管理部門(mén)所關(guān)心的問(wèn)題。

　　關(guān)于高變異藥物的BE研究，一些專(zhuān)家和機構提出的解決辦法有:

　?、僭黾訕颖玖?。

　?、谥貜徒徊嬖O計或多劑量試驗設計。

　?、鄯艑挼刃耘袛嗟南拗?，這種方式又包括靜態(tài)放寬、固定樣本量放寬和比例標化的平均生物等效性。

　　比例標化的平均生物等效性方法是目前FDA推薦的方法，即根據參比制劑的個(gè)體內變異程度放寬生物等效性判斷的標準。

　　為了判斷是否為高變異藥物，需要采用重復交叉試驗設計以評估藥物的個(gè)體內變異程度。

　　可采用部分重復的交叉試驗設計(3周期)或完全重復的交叉試驗設計(4周期)，其核心均強調參比制劑要重復給藥1次。

　　目前FDA推薦比例標化的平均生物等效性方法，對于高變異藥物，AUC和Cmax的等效性判斷標準為:上限/下限=exp［±ln(1.25)·(SWR/SWO)］。

　　SWR表示參比制劑的個(gè)體內變異，SWO是預先設定好的常數0．25(對應的個(gè)體內變異系數CV=25.4%)。

　　參比制劑個(gè)體內變異SWR的界值定為0.294(對應的個(gè)體內變異系數CV=30%)，當SWR≥0.294時(shí)，FDA允許根據參比制劑的個(gè)體內變異程度放寬等效性判斷接受的標準。

　　但是這種方法對受試制劑和參比制劑幾何均值比(GMＲ)的差別缺乏敏感性，有時(shí)會(huì )出現結果顯示兩個(gè)制劑是等效的，但兩制劑GMＲ的點(diǎn)估計值卻落在80%～125%之外的情況。

　　而B(niǎo)E試驗模擬結果也表明，當個(gè)體內變異超過(guò)50%～60%時(shí)，對GMＲ的點(diǎn)估計值的限制則成為主導標準。

　　因此，FDA還要求兩制劑GMＲ的點(diǎn)估計值應在80%～125%范圍內。FDA推薦的高變異藥物的生物等效性評價(jià)具體算法見(jiàn)孕酮膠囊生物等效性的指導意見(jiàn)。

　　2010年版EMA指導原則采用的方法與FDA相似，但也有一些不同。

　　EMA只接受對Cmax放寬接受標準，同時(shí)設定了最大的限度至69.84%～143．19%(CV=50%)，對AUC仍然采用80%～125%的標準。

　　對于高變異藥物，EMA的接受范圍按下式計算:上限/下限=exp(±k·SWR)。k是一個(gè)為0.760的常數，與比例標化的起點(diǎn)變異度(CV=30%)相對應，這樣比例標化和非比例標化之間可平滑過(guò)度，以避免在個(gè)體變異略高于30%時(shí)，過(guò)度放寬標準。

　　而FDA采用的比例標化常數有更大的自由度(更寬的標準)。FDA和EMA對置信區間的放寬標準如圖1所示。

　　圖1FDA(a)和EMA(b)生物等效性標準比較。

　　無(wú)論何種算法，采用比例標化的平均生物等效性方法，均可大大減少試驗受試者的例數，并增加試驗的把握度。

　　以阿侖膦酸鈉為例，它屬于高變異藥物，AUC和Cmax的個(gè)體內變異約50%，1項24例受試者的雙周期交叉試驗把握度只有50%，盡管受試制劑和參比制劑參數的幾何均值比為95%，其90%置信區間仍未落在80%～125%之間，要獲得80%的把握度，至少需要106例受試者。

　　如果采用3周期重復交叉設計、比例標化的方法進(jìn)行評價(jià)，31例受試者可得到90%的把握度。該方法已成功用于一項阿侖膦酸鈉制劑的生物等效性研究。

　　8.關(guān)于窄治療指數藥物

　　EMA對治療指數窄的藥物比較嚴格，AUC的等效性標準縮窄至90%～111．11%，在Cmax對安全性、藥效或藥物濃度監測特別重要的情況下，同樣適用于上述范圍。

　　FDA在2012年前對窄治療指數藥物的接受標準仍然是80%～125%。而目前FDA推薦的是比例標化的方法，在等效性限值90%～111%基礎上根據參比制劑的變異度放寬標準。

　　當參比制劑的個(gè)體內變異CV≤10%時(shí)，等效性限值為90%～111%;CV在10%～21%之間時(shí)，等效性限值比80%～125%窄;CV＞21%時(shí)，等效性限值為80%～125%。

　　另外要求受試制劑和參比制劑的個(gè)體內變異比值SWT/SWR≤2．5?；谶@一要求，只能采用完全重復的交叉試驗設計(4周期)。

　　FDA推薦的窄治療指數藥物的生物等效性評價(jià)具體算法見(jiàn)華法林片生物等效性的指導意見(jiàn)。

　　9.其他

　　EMA的指導原則可以接受2階段試驗設計，但要求必須在試驗方案中預先規定，為減少I(mǎi)類(lèi)錯誤的發(fā)生，要規定調整后顯著(zhù)性水平。

　　在分析第1階段以及第1和第2階段合并的數據時(shí)，使用94.12%置信區間是可以接受的。EMA和FDA都對數據的剔除做了說(shuō)明，如嘔吐和腹瀉、非零基線(xiàn)濃度大于Cmax的5%以及AUC0～t覆蓋AUC0～∞少于80%的數據處理。

　　新版的FDA指導原則指出:對于半衰期較長(cháng)的(24h以上)藥物，如果藥物分布和清除個(gè)體內變異較大，則不能截取部分AUC來(lái)評價(jià)藥物暴露量。

　　因為在給藥后短時(shí)間內(5～15min)未采集早期的樣本，導致首個(gè)樣本即為Cmax，則一般不應將該受試者的數據納入統計分析。

　　另外，特殊問(wèn)題點(diǎn)則考慮到了酒精對非常釋制劑可能的影響。

　　對我國生物等效性試驗的啟示

　　經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，我國的生物等效性試驗水平有了較大的提高，并且日趨與國際接軌。

　　1.指導原則的修訂

　　在2000年版《中華人民共和國藥典》中，對制劑生物等效性的接受限度規定為AUC幾何均值比在80%～125%，Cmax幾何均值比在70%～143%。

　　顯然，此處明顯放寬了Cmax的接受范圍。

　　在2010年版《中華人民共和國藥典》中，Cmax幾何均值比的接受范圍縮窄為75%～135%。在即將發(fā)布的2015年版《中華人民共和國藥典》中，該范圍進(jìn)一步縮窄為80%～125%。

　　上述變化反映了我國制劑工業(yè)的技術(shù)進(jìn)步，以及與國際先進(jìn)標準逐步接軌的過(guò)程。

　　在《中華人民共和國藥典》2015年版修訂的指導原則中，還明確了對參比藥品、受試藥品以及試驗藥品包裝的規定;對受試者和試驗標準化也有新的規定;對代謝物、對映異構體、內源性物質(zhì)BE試驗也有具體規定。

　　此外，規定生物等效性試驗每周期采樣一般不超過(guò)72h。此次修訂還引入了對窄治療指數藥物生物等效性試驗的規定、對高變異藥物生物等效性試驗的規定、生物等效性試驗相關(guān)的體外溶出度檢查以及基于藥劑學(xué)分類(lèi)系統的生物豁免概念。

　　2.固體制劑質(zhì)量一致性評價(jià)與生物等效性評價(jià)

　　在制劑生物等效性評價(jià)中，發(fā)現的問(wèn)題有：

　?、偎幬镏苿w外一致性評價(jià)不充分，很多藥廠(chǎng)在開(kāi)展體內BE試驗前未進(jìn)行系統的溶出度試驗考察，BE試驗失敗后，再進(jìn)行體外溶出度的比較試驗尋找原因。

　?、谟捎谑茉囌呃龜挡粔驅е聼o(wú)法判斷制劑是否等效，有些藥廠(chǎng)無(wú)法接受由于受試者例數增加所帶來(lái)的支出。

　?、蹍⒈戎苿┻x擇的困難，有些原研藥品雖然獲得了進(jìn)口許可，但無(wú)法在市場(chǎng)買(mǎi)到。

　　對于問(wèn)題①，建議采用多條溶出曲線(xiàn)進(jìn)行受試制劑和參比制劑一致性評價(jià)，體外溶出度試驗比較得越充分，就越能發(fā)現問(wèn)題，及早改進(jìn)。

　　對于問(wèn)題②，可以參考本文前面敘述的比例標化試驗設計，降低受試者例數。

　　對于問(wèn)題③，建議研發(fā)人員和申辦方應及時(shí)了解國內外研究動(dòng)態(tài)，盡可能多與相關(guān)管理部門(mén)和藥物審評部門(mén)的專(zhuān)家溝通，改進(jìn)國內生物等效性試驗的質(zhì)量，進(jìn)而提高國內仿制藥的研發(fā)水平。

　　展望

　　隨著(zhù)我國經(jīng)濟的發(fā)展和制藥工業(yè)的技術(shù)進(jìn)步，人們期待著(zhù)更高質(zhì)量的藥品。目前，我國生物等效性試驗指導原則正在全面接軌國際先進(jìn)水平。

　　隨著(zhù)固體制劑質(zhì)量一致性評價(jià)等項目的廣泛開(kāi)展，實(shí)現上市藥品生物等效的技術(shù)保障將日趨完備。

　　我們要繼續關(guān)注國際上制劑生物等效性研究和法規的新進(jìn)展，借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，為確保仿制藥品的安全、有效和質(zhì)量可控而不斷努力。