近日，有關(guān)合并心房顫動(dòng)（房顫）急性心肌梗死（AMI）患者抗栓治療的中國AMI注冊（CAMI）研究分析結果發(fā)表于《BMC心血管疾病》[BMCCardiovascDisord2017，17(1)：2]雜志，其結果提示中國伴房顫的AMI患者院內死亡風(fēng)險和復合不良事件風(fēng)險顯著(zhù)增高，而接受包括華法林在內的三聯(lián)或二聯(lián)抗栓治療的比例則非常低，其現狀亟待改善。本期我們邀請中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院楊躍進(jìn)教授、楊進(jìn)剛教授對此項研究進(jìn)行深入分析和點(diǎn)評，并結合相關(guān)指南、研究分析合并房顫急性冠脈綜合征（ACS）患者的抗栓治療選擇，希望對讀者的臨床實(shí)踐有所啟示。

　　CAMI研究揭示

　　中國合并房顫AMI患者真實(shí)治療現狀

　　研究設計及基線(xiàn)資料

　　CAMI研究是一項在真實(shí)世界進(jìn)行的前瞻性、多中心注冊研究。在CAMI研究近期分析的一項研究中，共納入2013年1月-2014年9月中國108家醫院的26592例AMI患者，在排除343例未確診AMI患者，1591例在住院期間轉轉診患者后，24658例患者被納入此項分析，其中740例（3.0%）患者在住院期間記錄到了房顫。

　　對患者基線(xiàn)資料進(jìn)行分析提示，與無(wú)房顫患者相比，合并房顫患者的年齡較高（73歲對63歲，P＜0.01），女性更多（35.1%對25.5%，P＜0.01），罹患合并癥如高血壓（59.3%對51.2%，P＜0.01）、心力衰竭（7.7%對2.4%，P＜0.01）、卒中（17.8%對9.2%，P＜0.01）的比例更高，較少表現為ST段抬高型心肌梗死（STEMI，65.7%對76.0%，P＜0.01）。

　　在風(fēng)險評分方面，房顫患者CHA2DS2-VASc≥2分（66.1%對45.5%，P<0.01）及HAS-BLED≥3分（21.4%對10.8%，P<0.01)比例均顯著(zhù)升高，GRACE評分也顯著(zhù)升高（161分對129分，P<0.01）。

　　與無(wú)房顫患者相比，房顫患者較少接受再灌注和（或）血運重建治療（35.9%對48.3%，P<0.01），經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）比例也較低（29.7%對40.5%，P<0.01）。

　　合并房顫AMI患者抗栓治療比例較低

　　房顫患者接受雙聯(lián)抗血小板治療的比例顯著(zhù)低于非房顫患者（78.0%對86.3%，P<0.01），接受肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉的比例則相似。接受口服抗凝藥（OAC）治療的比例則非常低，3.5%的患者在院內接受華法林抗凝治療。出院時(shí)，接受雙聯(lián)抗血小板治療的房顫患者比例下降了1.8%，接受華法林抗凝治療的比例也僅上升了1.6%，沒(méi)有患者接受新型OAC（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）治療。

　　合并房顫AMI患者終點(diǎn)事件風(fēng)險較高

　　房顫患者院內死亡率（包括死亡及放棄治療）顯著(zhù)高于無(wú)房顫患者（25.2%對7.2%，P＜0.01，。死亡、放棄治療、再梗死、心衰或卒中是兩組患者的常見(jiàn)不良事件但發(fā)生率不同。多因素回歸分析表明，房顫是患者院內死亡（比值比1.88，95%可信區間1.27~2.78）和復合不良事件（比值比2.11，95%可信區間1.63~2.72）的獨立預測因素。

　　CAMI研究分析：

　　高事件風(fēng)險、低抗栓比例現狀亟待改善

　　中國ACS患者房顫發(fā)病風(fēng)險分析

　　既往其他國家的數據提示ACS患者并發(fā)房顫的比例約為2.3%~21%，本研究則提示中國ACS患者約有3%并發(fā)房顫，此較低比例可能與以下原因有關(guān)。①患者平均年齡較低，年齡是ACS患者并發(fā)房顫的最常見(jiàn)危險因素，CAMI研究中患者平均年齡僅63歲。②接受再灌注治療比例較高，既往研究提示再灌注治療（尤其是PCI）的廣泛使用與房顫發(fā)生率下降相關(guān)，CAMI研究中有48%的患者接受再灌注治療，42.2%接受PCI。③充分的藥物治療，CAMI研究中多數患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或β受體阻滯劑治療，這些藥物在既往研究中顯示出可以降低晚發(fā)房顫的發(fā)生風(fēng)險。

　　合并房顫ACS患者終點(diǎn)事件風(fēng)險仍不可忽視

　　合并房顫會(huì )顯著(zhù)影響ACS患者的臨床結局，CAMI研究提示，房顫患者的院內死亡、再梗死、卒中、心力衰竭、復合不良終點(diǎn)事件均顯著(zhù)升高，這可能與患者基線(xiàn)風(fēng)險即較高、接受血運重建及聯(lián)合抗栓治療比例較低等相關(guān)。由于房顫是AMI患者院內死亡和復合不良事件的獨立預測因素，故對于此部分患者，應加強重視與干預，給予及時(shí)的血運重建及藥物治療，以期降低房顫發(fā)生率，改善臨床結局。

　　合并房顫ACS患者抗栓不足現狀亟待改善

　　既往研究報道合并房顫ACS患者接受三聯(lián)抗栓治療的患者比例僅5.7%~15.6%。CAMI研究提示中國患者此比例更低，僅1.7%，這可能與擔憂(yōu)三聯(lián)抗栓治療所帶來(lái)的出血風(fēng)險相關(guān)，較低的聯(lián)合抗栓治療比例也使患者的終點(diǎn)事件風(fēng)險居高不下，此現狀亟待改善。

　　遵循指南，給予患者合理的抗栓藥物及療程

　　合并房顫的ACS患者面臨血栓栓塞并發(fā)癥和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的雙重血栓風(fēng)險，既需要抗凝治療，也需要抗血小板治療，患者的出血風(fēng)險也隨之升高。

　　抗栓需求與出血風(fēng)險的疊加要求臨床醫師更合理審慎地制定抗栓策略，可采用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED等評分評估患者出血及缺血風(fēng)險，根據患者不同風(fēng)險個(gè)體化制定聯(lián)合治療策略和療程，2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì )（EACTS）房顫管理指南對需同時(shí)接受抗凝和抗血小板治療的ACS人群給予了具體藥物和策略推薦。

　　由于WOEST研究[Lancet2013，381(9872)：1107]提示，華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓與華法林聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林三聯(lián)抗栓相比，出血并發(fā)癥風(fēng)險顯著(zhù)降低而血栓時(shí)間風(fēng)險未升高，相關(guān)指南也推薦OAC聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓方案，如2016年美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）/美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）冠心病雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)程指南即推薦三聯(lián)抗栓時(shí)間建議越短越好（具體時(shí)程仍需進(jìn)一步討論），可過(guò)渡為OAC+氯吡格雷二聯(lián)抗栓治療。

　　ATLASACS2-TIMI51研究提示ACS患者應用利伐沙班可降低心肌梗死風(fēng)險，正在進(jìn)行中的GEMINI-ACS-1研究等將給予我們更多循證醫學(xué)證據，其結果值得期待。

　　綜上所述，中國合并房顫ACS患者終點(diǎn)事件風(fēng)險較高而接受規范聯(lián)合抗栓治療比例較低，由于此部分抗栓需求與出血風(fēng)險疊加，更應充分評估其缺血和出血風(fēng)險，個(gè)體化選擇抗栓治療藥物和治療時(shí)長(cháng)，以期最大化臨床獲益。