良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），俗稱(chēng)“耳石癥”，是最常見(jiàn)的外周性前庭疾病。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì )和中華醫學(xué)會(huì )耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì )組織國內專(zhuān)家多次研討，在參考借鑒國外最新指南的同時(shí)，結合自身的臨床經(jīng)驗和中國國情，制定出臺了《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南（2017）》。
診斷
診斷標準
1．相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通常持續不超過(guò)1min）。
2．位置試驗中出現眩暈及特征性位置性眼震。
3．排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。
眼震特征
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1．潛伏期：管結石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數秒至數十秒，而嵴帽結石癥常無(wú)潛伏期。
2．時(shí)程：管結石癥眼震短于1min，而嵴帽結石癥長(cháng)于1min。
3．強度：管結石癥呈漸強-漸弱改變，而嵴帽結石癥可持續不衰減。
4．疲勞性：多見(jiàn)于后半規管BPPV。
?。ǘ└黝?lèi)BPPV位置試驗的眼震特點(diǎn)
1．后半規管BPPV：在Dix-Hallpike試驗或側臥試驗（side-lyingtest）中患耳向地時(shí)出現帶扭轉成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭轉成分向下位耳），由激發(fā)頭位回復至坐位時(shí)眼震方向逆轉。
2．外半規管BPPV：
?。?）眼震分型：①水平向地性：若雙側滾轉試驗均可誘發(fā)水平向地性眼震（可略帶扭轉成分），持續時(shí)間<1min，則可判定為漂浮于外半規管后臂內的管石癥。②水平離地性：雙側滾轉試驗均可誘發(fā)水平離地性眼震（可略帶扭轉成分），若經(jīng)轉換手法或能自發(fā)轉變?yōu)樗较虻匦匝壅?，持續時(shí)間<1min，則可判定為漂浮于外半規管前臂內的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉換，持續時(shí)間≥1min，且與體位維持時(shí)間一致，則可判定為外半規管嵴帽結石癥。
?。?）患側判定：滾轉試驗中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強度大、持續時(shí)間長(cháng)的一側為患側；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強度小、持續時(shí)間短的一側為患側。當判斷患側困難時(shí)，可選擇假性自發(fā)性眼震（pseudo-spontaneousnystagmus）、眼震消失平面（nullplane）、低頭-仰頭試驗（bowandleantest）、坐位一仰臥位試驗（lying-downtest）等加以輔助判斷。
3．前半規管BPPV：在Dix-Hallpike試驗或正中深懸頭位試驗（straighthead-hangingtest）中出現帶扭轉成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭轉成分向患耳），若扭轉成分較弱，可僅表現為垂直下跳性眼震。
4．多半規管BPPV：多種位置試驗可誘發(fā)相對應半規管的特征性眼震。
注：描述眼震垂直方向時(shí)，向上為指向眶上緣，向下為指向眶下緣。眼震扭轉方向是以眼球上極為標志、其快相所指的方向。
診斷分級
?。ㄒ唬┐_定診斷
1．相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。
2．位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點(diǎn)符合相應半規管興奮或抑制的表現：（1）后半規管BPPV：患耳向地時(shí)出現帶扭轉成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭轉成分向下位耳），回到坐位時(shí)眼震方向逆轉，眩暈及眼震持續時(shí)間通常不超過(guò)1min；（2）外半規管BPPV：雙側位置試驗均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。
3．排除其他疾病。
?。ǘ┛赡茉\斷
1．相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續時(shí)間通常不超過(guò)1min。
2．位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震。
3．排除其他疾病。
注：病史符合BPPV診斷，但位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震，可能是BPPV已自愈或反復處于激發(fā)頭位導致的疲勞現象，擇期復查位置試驗可能會(huì )有助于提高診斷的準確性。
?。ㄈ┐嬖跔幾h的綜合征
1．相對于重力方向改變頭位后出現反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。
2．位置試驗誘發(fā)出的眼震不符合相應半規管興奮或抑制的表現、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個(gè)位置試驗中出現位置性眼震、但無(wú)法確定責任半規管，或同時(shí)出現外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗中出現眩暈、但未觀(guān)察到眼震。
注：存在爭議的綜合征是指具有位置性眩暈的癥狀、但可能不是BPPV的一類(lèi)疾病，包括前半規管管結石癥、后半規管嵴帽結石癥、多半規管管結石癥等，對此類(lèi)患者需要重點(diǎn)和中樞性位置性眩暈相鑒別。
輕嵴帽是近年來(lái)新提出的一種外周性位置性眩暈學(xué)說(shuō)，可部分解釋持續向地性位置性眼震（direction-changingpositionalnystagmus，DCPN）的產(chǎn)生，但尚需進(jìn)一步驗證。此類(lèi)眩暈多源于外半規管，其臨床特征包括：雙側滾轉試驗中出現持續DCPN，且無(wú)潛伏期、無(wú)疲勞性；低頭位及俯臥位時(shí)水平眼震向患側，仰臥位時(shí)水平眼震向健側，可以找到眼震消失平面?？紤]輕嵴帽時(shí)，需排除中樞病變。
檢查
基本檢查
BPPV的基本檢查為位置試驗。
可選檢查
1．前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動(dòng)、平穩跟蹤、掃視、冷熱試驗、旋轉試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗、前庭自旋轉試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀(guān)垂直視覺(jué)／主觀(guān)水平視覺(jué)等。
2．聽(tīng)力學(xué)檢查：純音測聽(tīng)、聲導抗、聽(tīng)性腦干反應、耳聲反射、耳蝸電圖等。
3．影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT、含內聽(tīng)道一橋小腦角的顱腦MRI。
4．平衡功能檢查：靜態(tài)或動(dòng)態(tài)姿勢描記、平衡感覺(jué)整合能力測試以及步態(tài)評價(jià)等。
5．病因學(xué)檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。
治療
耳石復位
耳石復位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡(jiǎn)便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復位時(shí)應根據不同半規管類(lèi)型選擇相應的方法。
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1．后半規管BPPV：建議首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時(shí)幾種方法可重復或交替使用。復位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規使用。
2．外半規管BPPV：（1）水平向地性眼震（包括可轉換為向地性的水平離地性眼震）：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法（向健側）。上述方法可單獨或聯(lián)合使用。（2）不可轉換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法（向患側）或改良的Semont法。
3．前半規管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側判斷困難的患者。
4．多半規管BPPV：采用相應的復位手法依次治療各半規管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強烈的責任半規管，一個(gè)半規管復位成功后，其余受累半規管的復位治療可間隔1～7d進(jìn)行。
注：水平離地性眼震BPPV患者眼震強度弱、持續時(shí)間短的一側為患側，故此時(shí)應優(yōu)先處理眼震強度弱的一側外半規管BPPV。
?。ǘ┒瘡臀粌x輔助復位
可作為一種復位治療選擇，適用于手法復位操作困難的患者。
藥物治療
原則上藥物并不能使耳石復位，但鑒于BPPV可能和內耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。
1．當合并其他疾病時(shí)，應同時(shí)治療該類(lèi)疾病。
2．復位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可給予改善內耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。
3．因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規使用。
手術(shù)治療
對于診斷清楚、責任半規管明確，經(jīng)過(guò)1年以上規范的耳石復位等綜合治療仍然無(wú)效且活動(dòng)嚴重受限的難治性患者，可考慮行半規管阻塞等手術(shù)治療。
前庭康復訓練
前庭康復訓練是一種物理訓練方法，通過(guò)中樞適應和代償機制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導致的后遺癥。前庭康復訓練可作為BPPV患者耳石復位的輔助治療，用于復位無(wú)效以及復位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復位治療前使用以增加患者對復位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復位治療，那么前庭康復訓練可以作為替代治療。
療效評估
評估指標
1．主要評估指標：位置性眩暈（主觀(guān)評估）。
2．次要評估指標：位置性眼震（客觀(guān)評估）。
3．輔晰耳鉆指標：生活質(zhì)量，最常用評估工具是頭暈殘障問(wèn)卷（DHI）。
注：療效評估以患者的主觀(guān)感受為主，如位置性眩暈消失則可認為臨床治愈；如仍有位置性眩暈或頭暈，則再行位置試驗，根據位置性眼震的結果綜合判斷療效。
評估時(shí)機
可根據不同臨床需求選擇相應的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行療效評估。
1．即時(shí)評估：初始治療完成后1d。
2．短期評估：初始治療完成后1周。
3．長(cháng)期評估：初始治療完成后1個(gè)月。
注：即時(shí)評估的目的是評價(jià)耳石復位的療效；短期評估的目的是評價(jià)耳石復位以及前庭康復訓練和藥物治療的綜合療效；長(cháng)期評估不但評價(jià)綜合治療的療效，同時(shí)驗證初步診斷的正確性并進(jìn)行必要的補充診斷或修訂診斷。
療效分級
治愈：位置性眩暈消失。
改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失。
無(wú)效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未減輕，甚至加劇。
注：位置性眩暈及眼震需符合確定BPPV的診斷標準。
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