患者男性，49歲，睡眠中突然出現胸悶、心悸，伴大汗，并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，來(lái)我院急診以“急性冠狀脈綜合征”于2010年6月22日凌晨收入我科。既往有高血壓病史10年，血壓最高達150/100mmHg，未規律用藥。近2個(gè)月誤將地高辛當做降壓藥服用，地高辛0.25mg2次/d，無(wú)其他用藥史。近期無(wú)心悸、惡心和嘔吐等不適史。發(fā)病前無(wú)用力過(guò)度、情緒激動(dòng)、飽餐等情況。查體：血壓95/60mmHg。心率132次/min，律整，心音有力，胸骨左緣3、4肋間可聞及4-6級表淺而粗糙的連續性雜音。心電圖示：I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-6導聯(lián)ST段壓低，aVR導聯(lián)ST段抬高約0.2mV，V1、V2呈QS型(圖1)。地高辛血藥濃度2.8μg/ml(0.8-2.2μg/ml)。急檢胸片示雙肺紋理增強、心影大小正常，主動(dòng)脈不寬。急檢心肌酶示：肌酸激酶725IU/L，肌酸激酶同工酶37.5IU/L。血尿淀粉酶、D-2聚體正常。

　　初步診斷

　　冠狀動(dòng)脈性心臟病，急性非ST段抬高心肌梗死，Killip分級I級，待除外急性乳頭肌功能不全或室間隔穿孔。家屬拒絕行急診PCI，給予對癥治療。當天床旁超聲心動(dòng)圖檢查示：左心房直徑42.6mm、左心室直徑53.7mm，房室間隔連續完整，室壁運動(dòng)幅度明顯增強，心包腔未見(jiàn)積液。右冠竇略大，頂端見(jiàn)回聲中斷9mm，收縮期及舒張期可見(jiàn)血流經(jīng)破口進(jìn)入右心房，最大流速3.65m/s，壓差53.9mmHg；三尖瓣反流面積4.0cm2，速度3.93m/s，壓差61.8mmHg；二尖瓣口血流頻譜E/A>1，左心室短軸縮短率50％，每搏量132ml，左心室射血分數81％，心輸出量15.2L/min，心率：115次/min。診斷：主動(dòng)脈右冠竇瘤破裂入右心房。后經(jīng)主動(dòng)脈根部造影證實(shí)上述診斷。

　　治療及預后

　　按照室間隔缺損介入封堵術(shù)的治療方法，成功封堵主動(dòng)脈竇瘤破裂口，患者即刻胸悶、心悸消失。心電圖示：下移ST段恢復至正常，心率降至75次/min(圖3)。術(shù)后3個(gè)月復查心臟超聲示：左心房直徑34.9mm、左心室直徑47.2mm，封堵器位置正常。主動(dòng)脈瓣反流面積2.17cm2，三尖瓣口未見(jiàn)反流，二、三尖瓣口血流頻譜E/A<l，左心室短軸縮短率37.3％，每搏量111ml，左心室射血分數66.6％，心輸出量8.2L/min，心率75次/min。術(shù)后2年隨訪(fǎng)，心臟結構未見(jiàn)明顯改變，封堵器位置正常，無(wú)殘余分流。

　　討論

　　該患者在安靜狀態(tài)下突然發(fā)生右冠竇破裂，其原因考慮為先天發(fā)育畸形，但其誘因與2個(gè)月來(lái)大量服用地高辛密切相關(guān)。其可能機制為：(1)大量服用地高辛增加心肌收縮力，增加竇瘤內壓力。超聲心動(dòng)圖顯示的心肌運動(dòng)幅度明顯增強，左心室射血分數(81%)及每搏量(132ml)異常增高證實(shí)了此觀(guān)點(diǎn)。地高辛的正性肌力作用主要表現在等容收縮期提高心腔內壓力上升的速度及主動(dòng)脈壓力，不但對衰竭心肌，對正常心肌也有同樣的作用。(2)患者服用地高辛過(guò)量，出現胃腸道癥狀，嘔吐1次，嘔吐時(shí)患者胸腹內壓力均增高，主動(dòng)脈內壓力同時(shí)也增高，是誘發(fā)主動(dòng)脈竇瘤破裂的又一原因。(3)高血壓患者，血壓增高可使竇瘤內壓力增高，誘發(fā)竇瘤破裂?；颊呓?個(gè)月未服用降壓藥，血壓可增高；同時(shí)地高辛正性肌力作用也可能是升高血壓的一個(gè)次要原因，但患者未監測血壓，同時(shí)入院時(shí)因竇瘤破裂，大量左向右分流使體循環(huán)血量減少，導致血壓下降更加掩蓋了破裂前血壓情況。該患者在停用地高辛及藥物對癥治療的基礎上，成功應用動(dòng)脈導管未閉封堵器進(jìn)行介入封堵治療。出院后2年隨訪(fǎng)，復查心臟超聲等檢查一切正常，療效滿(mǎn)意。

　　我們看到這個(gè)病例很特殊，也可以說(shuō)是很巧合，遇到了存在先天畸形又將藥物誤服的患者。但是臨床工作中不能放過(guò)巧合，如果地高辛在普通人群中過(guò)量服用導致中毒反應會(huì )有什么后果呢？

　　地高辛：強心苷類(lèi)藥物，主要用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急、慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全。如果服用過(guò)量易出現胃腸道毒性反應、神經(jīng)毒性反應以及心臟毒性反應。胃腸道毒性反應主要以胃納不佳或惡心、嘔吐(刺激延髓中樞)、下腹痛等為主。神經(jīng)毒性反應以眩暈、頭痛、乏力、視力模糊、黃視癥和綠視癥等多見(jiàn)。心臟毒性主要以降低竇房結自律性、提高普肯野氏纖維自律性、減慢房室結傳導速度等為主，需警惕地高辛引起的傳導阻滯及室顫等。