降壓藥物治療高血壓患者的目的是預防或減少心腦血管事件的發(fā)生，降低總死亡率，延長(cháng)壽命。目前臨床應用5大類(lèi)、數十種降壓藥，均具有很好的降壓作用，不過(guò)，目前臨床上對于達標的時(shí)間和盡早達標的益處還不夠重視。本文著(zhù)重闡述高血壓患者盡早達標的重要意義和達標并維持的優(yōu)化策略。

　　盡早達標的重要性

　　近年來(lái)，越來(lái)越多的研究分析表明，血壓管理的理念不僅包括血壓達標和長(cháng)期維持達標，還強調需盡早達標。盡早達標的益處首先在于，早期達標可提高患者的治療信心及依從性。一項對高血壓患者的調查顯示，72%的患者想過(guò)在1個(gè)月內得到更好的血壓控制。另一項研究顯示，數周內達標比數月內達標，高血壓患者對藥物治療的依從性更高，更容易堅持治療，獲得長(cháng)期血壓的達標控制。當在治療2～4周后，血壓有明顯下降（最好是達標）時(shí)，表明治療的效果和服藥的重要性得到了肯定，這會(huì )對患者產(chǎn)生積極的心理影響。

　　更重要的是，早期達標可盡早改善或延緩心血管疾病進(jìn)展、減少心腦血管事件的發(fā)生。高血壓是一種“心血管綜合征”，高血壓與其它危險因素所致的血管損害將形成惡性循環(huán)，會(huì )共同導致和促進(jìn)靶器官損害和心血管不良終點(diǎn)事件的發(fā)生。ChinaStatus調查顯示，我國55%的門(mén)診就診高血壓患者治療后血壓仍≥140/90mmHg，面臨很高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。早期血壓達標，能盡早阻斷血壓與血管損害間相互作用的惡性循環(huán)，遏止或延緩血管損害的進(jìn)展。VALUE研究證實(shí)，與非早期控制血壓患者比較，在4周內盡早控制血壓可顯著(zhù)降低心肌梗死、卒中及全因死亡風(fēng)險；ACTION回顧性分析也顯示，收縮壓（SBP）在治療6周時(shí)控制越好，患者終點(diǎn)事件越少。2016年歐洲高血壓年會(huì )上，來(lái)自中國FEVER研究的進(jìn)一步數據分析顯示，無(wú)論是利尿劑或利尿劑聯(lián)合二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（CCB）治療，降壓藥物治療后一個(gè)月內血壓控制達標與未達標的患者相比，腦卒中、心血管終點(diǎn)事件和全因死亡均顯著(zhù)降低；3個(gè)月及6月內血壓控制達標與未達標的患者相比，腦卒中和心血管終點(diǎn)事件仍降低，但全因死亡已無(wú)差別。由此可見(jiàn)，及早（1個(gè)月）內降壓達標才能獲得延長(cháng)壽命，并且減少心腦血管事件發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

　　起始治療選擇鈣拮抗劑的優(yōu)勢

　　盡管高血壓指南推薦的5大類(lèi)主要降壓藥都可作為起始治療的選擇，但高血壓的發(fā)病機制涉及諸多方面，從血液動(dòng)力學(xué)角度來(lái)看，外周血管阻力增高是最主要的共同特征，由于交感神經(jīng)遞質(zhì)（腎上腺素或去甲腎上腺素）、腎素-血管緊張素系統（RAS）血管活性物質(zhì)（血管緊張素II）及血清素、內皮素等眾多升高血壓的因子，均作用于血管平滑肌細胞表面的各自特異性受體，經(jīng)細胞內信號轉導引起血管平滑肌細胞膜上的鈣通道開(kāi)放，大量鈣離子內流，引起血管平滑肌細胞收縮，導致全身血管阻力顯著(zhù)上升，從而血壓升高并維持。二氫吡啶類(lèi)CCB直接阻斷血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外Ca2+內流，松弛血管平滑肌，有效降低外周血管阻力。因此，CCB的降壓作用較強，且對使用其它種類(lèi)降壓藥物無(wú)效的患者都能提供強有力的降壓作用。與其他抗高血壓藥物相比，以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎的降壓治療方案可顯著(zhù)降低高血壓患者卒中風(fēng)險，且無(wú)絕對禁忌證。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類(lèi)CCB為研究用藥，積累了大量的循證醫學(xué)證據和臨床實(shí)踐經(jīng)驗。

　　因此，結合我國臨床實(shí)踐及指南推薦，起始治療選擇合適的藥物，提高1個(gè)月內的達標率，減少藥物調整需求，能有效改善因治療惰性而導致的用藥不足。作為臨床廣泛應用的二氫吡啶類(lèi)CCB，硝苯地平控釋片具有早期達標、達標率高的特性。TALENT研究結果顯示，以硝苯地平控釋片為基礎的聯(lián)合治療，2周血壓降至140/90mmHg；另有一項研究結果顯示，硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓患者，4周即可使平均血壓達標。由此可見(jiàn)，不論單藥還是聯(lián)合治療，硝苯地平控釋片均可早期達標。EXACT研究顯示，單藥治療輕中度高血壓患者早期達標率高達74%。AdADOSE和ADVANCECombi研究結果也同樣證實(shí)，硝苯地平控釋片聯(lián)合治療達標率高。

　　達標并維持的優(yōu)化策略

　　高血壓管理的首要治療目標是最大程度地降低長(cháng)期心血管發(fā)病和死亡總風(fēng)險，而這需要長(cháng)期維持血壓達標。對此，選擇優(yōu)化的降壓策略至關(guān)重要。目前在臨床上，以CCB為基礎的單藥或聯(lián)合治療方案是適合大多數患者的高血壓管理優(yōu)選策略。

　　聯(lián)合降壓治療避免心血管事件（ACCOMPLISH）試驗結果表明，二氫吡啶類(lèi)CCB與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合，能夠進(jìn)一步提高降壓達標率，長(cháng)期維持較高的血壓控制達標，可明顯降低復合心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率。我國高血壓綜合防治研究（CHIFF）階段報告表明，二氫吡啶類(lèi)CCB與其他藥物聯(lián)合治療，高血壓控制率可達80%，提示以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎的聯(lián)合治療是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓策略之一。

　　一項藥物上市后研究，共入組7395例來(lái)自于564個(gè)門(mén)診中心的合并不同心血管風(fēng)險的高血壓患者，服用硝苯地平控釋片30mg或60mg，隨訪(fǎng)6個(gè)月，超過(guò)90%的醫生對硝苯地平控釋片的整體滿(mǎn)意度評價(jià)高。中國的STONE研究納入1632例老年高血壓患者（血壓≥160/90mmHg），隨機分入硝苯地平組（n=817）和安慰劑組（n=815），平均治療30個(gè)月，結果顯示硝苯地平有效降壓，可使所有終點(diǎn)事件相對風(fēng)險顯著(zhù)降低59%。成都硝苯地平干預研究（CNIT）研究同樣顯示，硝苯地平治療高血壓患者，可使總心血管死亡降低20%，冠心病發(fā)生降低14.2%，卒中發(fā)生降低50%。冠心病患者人群中完成的ACTION研究結果分析顯示，冠心病合并高血壓亞組平均治療隨訪(fǎng)4.9年，與安慰劑對照組相比，硝苯地平控釋片治療顯著(zhù)減少高血壓合并冠心病患者各類(lèi)心血管事件。

　　小結

　　降壓藥物治療的臨床獲益主要來(lái)自于血壓降低本身。提高高血壓患者人群的血壓控制達標率并且長(cháng)期維持血壓達標是降低心血管不良事件和延長(cháng)患者壽命最重要的臨床策略。改善患者對降壓治療的依從性對長(cháng)期堅持有效降壓治療至關(guān)重要。盡早（1月內）降壓達標能更大幅度改善心高血壓患者的預后，提高治療的依從性，獲得高質(zhì)量的血壓管理，是高血壓患者獲益的關(guān)鍵。應用二氫吡啶類(lèi)CCB（如硝苯地平控釋片）可強效降壓、盡早達標并增強患者服藥依從性，是優(yōu)化降壓藥物治療的選擇之一。