骨轉移是乳腺癌患者最常見(jiàn)的全身播散性疾病，但是骨轉移較內臟轉移患者的預后明顯為好，且進(jìn)展相對緩慢。

　　實(shí)體瘤的療效評價(jià)標準(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST)將骨轉移病灶視為不可測量病灶，因此，大多數國際新藥臨床試驗均排除了單純骨轉移的乳腺癌患者。

　　但是乳腺癌骨轉移患者也迫切需要藥物治療。我們從臨床實(shí)踐出發(fā)，圍繞如何為單純骨轉移患者實(shí)施藥物治療及其療效評價(jià)等問(wèn)題，歸納以下觀(guān)點(diǎn)，以期能與同仁切磋、探討。

　　乳腺癌單純骨轉移藥物治療療效的評價(jià)標準

　　在乳腺癌骨轉移病程中，因為破骨細胞和成骨細胞的活性交替變化，致使骨的代謝平衡傾向于骨吸收或骨形成，因此評價(jià)骨轉移的療效，既需要評價(jià)腫瘤負荷，又需要評價(jià)骨結構改變。

　　在國際上，涉及骨轉移療效評價(jià)的主要標準先后有4個(gè)：

　　即基于X線(xiàn)平片的國際抗癌聯(lián)盟(InternationalunionAgainstCancer，UICC)標準；

　　在X線(xiàn)平片基礎上加入骨掃描的世界衛生組織(WorldHealthOrganization，WHO)標準；

　　美國安德森癌癥中心(MDAndersonCancerCenter,MDA)標準；

　　基于正電子發(fā)射計算機體層攝影術(shù)(positronemissiontomography－computedtomography，PET－CT)的RECIST(positronemissiontomographyresponsecriteriainsolidtumor,PERCIST)標準。

　　UICC標準和WHO標準建立于20世紀70年代，當時(shí)只有X線(xiàn)平片和骨掃描，其他檢查手段尚未問(wèn)世。2004年推出的MDA標準除X線(xiàn)平片和骨掃描外，已經(jīng)采用CT和磁共振，并開(kāi)始介紹PET－CT新技術(shù)，但這些檢查手段和涉及療效評價(jià)的細節非常繁瑣復雜。

　　而PERCIST標準必須使用價(jià)格昂貴、輻射劑量較高的PET－CT檢查，臨床無(wú)法重復應用。因此2013年英國乳腺癌大會(huì )(UKBreastCancerMeeting，UKBCM)上對63位參會(huì )專(zhuān)家進(jìn)行的一項包含10個(gè)問(wèn)題的電子調研問(wèn)卷，綜合多方面的內容，仍然有67%的專(zhuān)家認為很難判定單純骨轉移治療有效和疾病進(jìn)展。

　　評價(jià)單純骨轉移藥物治療療效的檢查手段

　　選擇合適的檢查手段是評價(jià)療效的首要步驟。除PERCIST標準采用分子影像標準外，其他標準均提到了以成骨和溶骨評價(jià)骨轉移療效的思路。

　　在我國臨床應用最普遍的檢查手段是骨掃描，但是骨掃描只能反映骨代謝，僅有篩查的功能，無(wú)法單獨確診骨轉移，更無(wú)法評價(jià)藥物治療效果。

　　而X線(xiàn)平片可以看到轉移病灶的骨結構改變，可分辨成骨及溶骨，但是有時(shí)因為圖像重疊觀(guān)察困難，自CT出現以后就逐漸被替代。

　　磁共振可以選用特定的序列，區分骨和骨髓的變化，可以結合解剖學(xué)檢查和功能檢查用于腫瘤負荷的評價(jià)，但是最致命的缺陷是無(wú)法觀(guān)察骨性成分的變化。

　　PET－CT非常敏感，雖然也附有定位CT，但圖像模糊，且價(jià)格昂貴。而CT的空間分辨率好，通過(guò)設置不同窗寬窗位，可同時(shí)反映腫瘤負荷和骨結構改變。

　　而在我國臨床實(shí)踐中，大部分學(xué)者認為CT和磁共振均適合判斷乳腺癌骨轉移患者的藥物治療療效，選擇其中一種檢查即可。而磁共振無(wú)輻射，更受大家的青睞。

　　磁共振的檢查原理是體內氫原子的成像，對脂肪和水為主的軟組織具有很高的分辨率。

　　因此可以在骨皮質(zhì)破壞之前發(fā)現髓質(zhì)轉移；也可以根據磁共振顯示軟組織的浸潤范圍，勾畫(huà)放療靶區，避免病灶的遺漏；還可以在藥物治療前，判斷轉移的椎體有無(wú)脊髓壓迫，以決定是否需要先行放療或手術(shù)等局部處理。

　　但是，磁共振最大的問(wèn)題是無(wú)法分辨成骨轉移還是溶骨轉移。對乳腺癌單純骨轉移的患者，在治療和隨訪(fǎng)中，單獨依賴(lài)磁共振檢查，無(wú)異于忽視甚至排斥了骨質(zhì)成分的變化，顯然不可取。

　　因此，2004年國際上推出了比WHO標準更為準確的MDA標準，這個(gè)標準主要是基于CT檢查結果而確立的[。所以在臨床實(shí)踐中，磁共振不宜用于單純骨轉移的常規診斷，更無(wú)法用于藥物療效的評價(jià)及隨訪(fǎng)。

　　骨窗CT檢查才是標準的療效評價(jià)手段

　　CT掃描的窗技術(shù)包括窗寬、窗位的設定，它是調節圖像顯示的最重要功能。正確運用窗寬、窗位，可以提高窗口范圍內組織密度的分辨率。

　　在臨床實(shí)踐中必須依據不同的觀(guān)察組織，設定不同的窗寬和窗位，才能得到合適的CT值和灰度。

　　骨窗CT是目前臨床上能夠反映成骨和溶骨變化最準確、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟的檢查手段。但遺憾的是，國內乳腺癌專(zhuān)業(yè)的教科書(shū)、共識和指南中并沒(méi)有強調骨窗的運用及療效評價(jià)的方法。

　　有學(xué)者提出，胸部常規肺窗和縱隔窗檢查很難發(fā)現骨轉移瘤，特別是在肋骨輕度破壞、無(wú)軟組織腫塊時(shí)更易漏診。

　　因此在骨轉移藥物治療前的基線(xiàn)檢查時(shí)，臨床醫師就應當針對骨掃描、磁共振和PET－CT所顯示的每一個(gè)異常部位，向放射科明確申請相應的CT骨窗掃描，并請患者妥善保管每一次檢查的骨窗片，以備治療后目標病灶的隨訪(fǎng)評價(jià)。

　　乳腺癌骨轉移常見(jiàn)的轉移部位依次為脊柱、骨盆、肋骨、顱骨和股骨。在進(jìn)行常規胸部CT檢查時(shí)，可以根據病變部位同時(shí)申請胸椎、胸骨、肋骨的骨窗掃描，以免多部位分開(kāi)檢查，重復照射；

　　必要時(shí)再根據病情行腰椎和骨盆骨窗掃描，這樣就可以覆蓋85%左右的骨轉移患者。

　　肋骨由于解剖形態(tài)的特殊，最好通過(guò)三維重建，并裁剪周?chē)鸁o(wú)關(guān)組織結構以突顯其完整的全貌，方便臨床醫師對肋骨轉移的讀片分析。

　　根據我們的實(shí)踐經(jīng)驗，在肋骨三維重建的方法中，容積重建法的圖像更加清晰直觀(guān)，優(yōu)于表面最大密度投影法。需要強調的是，在肋骨三維重建的實(shí)際應用中，也要注意質(zhì)量控制，減少圖像后處理帶來(lái)的人為誤差。