睡眠障礙是卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，包括日間嗜睡、失眠、異態(tài)睡眠、發(fā)作性睡病、晝夜節律紊亂、睡眠相關(guān)運動(dòng)障礙及睡眠呼吸障礙。卒中后睡眠障礙的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括神經(jīng)生物學(xué)因素及社會(huì )心理學(xué)因素。本文就卒中后睡眠結構變化、睡眠障礙的表現形式、流行病學(xué)及其病理生理機制做一綜述。

　　睡眠障礙可以發(fā)生在所有年齡段，并且影響患者的生活質(zhì)量。第三版睡眠障礙國際分類(lèi)（ICSD-3）將睡眠障礙分為八類(lèi)，包括失眠障礙、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞性過(guò)度嗜睡障礙、睡眠-覺(jué)醒晝夜節律障礙、異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)運動(dòng)障礙、其他睡眠障礙。近年來(lái)睡眠障礙與腦血管病的相互關(guān)系成為研究熱點(diǎn)。

　　卒中急性期睡眠呼吸障礙很常見(jiàn)，并且影響卒中的預后。卒中后非呼吸相關(guān)的睡眠障礙日間嗜睡、失眠、異態(tài)睡眠、發(fā)作性睡病、晝夜節律紊亂、睡眠相關(guān)運動(dòng)障礙并未引起臨床醫生的重視。越來(lái)越多的研究表明，非呼吸相關(guān)的睡眠障礙尤其是日間嗜睡、失眠也影響卒中的神經(jīng)功能恢復，降低患者生活質(zhì)量。

　　卒中患者的睡眠結構

　　卒中急性期的睡眠結構

　　對卒中患者睡眠結構特征的meta分析顯示卒中患者睡眠效率下降，總睡眠時(shí)間減少，入睡后覺(jué)醒時(shí)間增加，N1睡眠增多，N2及慢波睡眠減少，未發(fā)現快速眼球運動(dòng)（REM）睡眠的變化。另有研究顯示，REM潛伏期與腦卒中3個(gè)月后功能結局呈正相關(guān)，與預后較好的卒中患者相比，預后較差者REM潛伏期明顯降低。丘腦卒中急性期的患者睡眠結構紊亂，表現為睡眠效率下降、睡眠潛伏期增加、N2及慢波睡眠減少。

　　卒中急性期患者的睡眠結構改變受多種因素影響：一是神經(jīng)組織的損傷（與睡眠覺(jué)醒周期的產(chǎn)生和維持相關(guān)結構的直接損傷）及水腫；二是卒中后的肢體活動(dòng)受限、疼痛等；三是醫院的環(huán)境因素如持續的光照和噪音。

　　正常睡眠結構的產(chǎn)生和維持在保持體內平衡、鞏固學(xué)習和記憶方面（包括運動(dòng)技能的學(xué)習）起著(zhù)重要作用，這對卒中急性期后運動(dòng)技能的恢復起著(zhù)關(guān)鍵作用。動(dòng)物實(shí)驗研究證實(shí)了睡眠對神經(jīng)的保能恢復的一個(gè)有效的治療方法。

　　卒中急性期后的睡眠結構

　　多數研究顯示卒中急性期過(guò)后，患者的睡眠結構紊亂會(huì )有所好轉。對卒中康復單元的96例患者多導睡眠圖研究顯示，患者的總臥床時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、REM和非快速眼動(dòng)睡眠期（NREM）睡眠比例與無(wú)卒中史對照組相比無(wú)明顯差異，但患者的睡眠潛伏期較長(cháng)。另一項對20例卒中患者調查的研究顯示，45%的患者雖然總睡眠時(shí)間和睡眠效率正常，但是睡眠潛伏期增加。大腦半球卒中后5～24個(gè)月的患者多導睡眠參數與正常對照組無(wú)顯著(zhù)差異。

　　但是，蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者34%的患者有嚴重的睡眠問(wèn)題，對其中20例嚴重睡眠障礙患者的多導睡眠圖研究顯示，75%的患者睡眠片段化，35%的患者睡眠潛伏期增加，55%的患者睡眠效率降低，影響患者的生活質(zhì)量。

　　卒中后睡眠障礙

　　日間嗜睡

　　嗜睡是指日間的睡眠需求增多或過(guò)度睡眠，對200例的急性卒中患者調查研究顯示，49.5%的卒中患者存在至少中度的日間嗜睡。卒中后嗜睡患者的預后更差。

　　卒中后嗜睡的發(fā)病機制，目前有兩種：一種是與卒中部位相關(guān)，網(wǎng)狀上行激活系統維持人的覺(jué)醒狀態(tài)，由于網(wǎng)狀上行纖維在雙側丘腦、中腦，腦橋上部、腦橋延髓中部區域集中，上述區域的損傷可能致嗜睡。皮層或皮層下的梗死（除外丘腦）很少累及網(wǎng)狀上行激活系統，但大面積腦梗死致腦水腫會(huì )影響上位腦干，從而引起嗜睡癥狀。丘腦旁正中部位梗死所致的過(guò)度嗜睡較為嚴重，同時(shí)伴有注意力和記憶力受損，過(guò)度嗜睡可能在腦梗死后12個(gè)月有所改善，而認知損害依然持續存在。

　　使用彌散張量纖維束成像對1例后交通動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血室外引流手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)研究，患者嗜睡癥狀改善的同時(shí)，受損的網(wǎng)狀上行激活系統也在恢復。另一種是繼發(fā)于睡眠呼吸障礙，由于夜間低通氣患者睡眠期間頻繁覺(jué)醒或處于缺氧狀態(tài)，早晨醒后依然自覺(jué)乏力和不清醒，因而出現日間睡眠增多。

　　發(fā)作性睡病

　　發(fā)作性睡病可能在局部病灶或彌散性損傷的卒中后出現。Pasic等研究發(fā)現，卒中患者中發(fā)作性睡病的流行率為0.5%。卒中后發(fā)作性睡病患者損傷的腦區是下丘腦、中腦，這些受損位置能解釋患者的臨床癥狀及腦脊液食欲肽水平下降。腦橋腹側損傷也可以引起與發(fā)作性睡病相同的臨床癥狀，但是患者的食欲肽水平并不降低。

　　失眠

　　失眠是指入睡困難、睡眠維持困難或早醒，可導致日間疲勞、注意力受損、易激惹。國內報道腦卒中后3～4個(gè)月時(shí)失眠的發(fā)生率為57.9%，55.6%在卒中前就存在失眠，44.4%為卒中后新發(fā)失眠；國外報道卒中后3～4個(gè)月的患者，56.7%有失眠的主訴，37.5%符合診斷與統計手冊精神障礙（DSM）-4的診斷標準，38.6%在卒中前就存在失眠癥狀或失眠，18.1%是繼發(fā)于卒中，腦卒中后殘疾程度越重，失眠的發(fā)生率越高。

　　卒中后失眠常與卒中的合并癥有關(guān)，卒中的合并癥如睡眠呼吸障礙、心力衰竭、焦慮、抑郁、疼痛以及環(huán)境因素（聲音、燈光、監測設備）等多種因素在失眠的發(fā)生中起作用。精神藥物的使用、癡呆、卒中的嚴重程度也是卒中后失眠的危險因素；額葉梗死、老年抑郁是卒中3個(gè)月時(shí)發(fā)生失眠的獨立危險因素，糖尿病、老年抑郁是失眠伴日間癥狀的獨立危險因素。

　　皮層下區、丘腦、丘腦-中腦及腦橋被蓋部的卒中患者，可能出現睡眠覺(jué)醒周期紊亂所致的夜間躁動(dòng)和日間過(guò)度睡眠。1例閉鎖綜合征的卒中患者多導睡眠監測證實(shí)其失眠持續超過(guò)1個(gè)月；雙側丘腦旁正中部位卒中后患者容易出現嗜睡甚至昏迷，患者的睡眠結構遭到嚴重破壞，NREM的I期增多，Ⅲ期不同程度減少，REM顯著(zhù)減少，可能是由于雙側丘腦板內核的組成部分旁中央核受損，使得丘腦-皮層激活系統受到短暫破壞，從而導致意識障礙。

　　異態(tài)睡眠

　　異態(tài)睡眠是指在睡眠期間出現異常行為，異態(tài)睡眠包括夢(mèng)魘、睡驚癥、睡行癥、夢(mèng)語(yǔ)癥、錯亂覺(jué)醒、磨牙、睡癱癥、快速動(dòng)眼睡眠行為障礙（RBD）。除了RBD外，尚并未見(jiàn)文獻報道有卒中導致的異態(tài)睡眠。研究報道1例繼發(fā)于腦橋損傷的RBD患者伴有猝倒，而不伴有發(fā)作性睡病的其他癥狀，另外有2例腦橋旁正中梗塞所致的RBD患者。這與REM期肌張力降低相關(guān)的通路包括藍斑核附近的結構的損傷有關(guān)。

　　睡眠相關(guān)運動(dòng)障礙

　　第三版國際睡眠障礙分類(lèi)列出了8類(lèi)睡眠相關(guān)運動(dòng)障礙，其中兩類(lèi)與腦卒中相關(guān)：不寧腿綜合征（RLS）及周期性肢動(dòng)（PLMs）。RLS表現為靜息狀態(tài)下尤其是夜間雙下肢難以形容的感覺(jué)異常和不適，有活動(dòng)雙腿的強烈愿望；PLMs指多導睡眠儀監測的睡眠期間脛骨前肌4次或以上的重復收縮，收縮持續0.5～10秒并且每5～90秒出現1次。PLMs致夜間覺(jué)醒和日間疲倦。在80%～90%的患者中，PLMs與RLS同時(shí)存在。

　　僅有的前瞻性研究顯示，卒中后1個(gè)月時(shí)RLS的流行率為12.4%，卒中后RLS患者腦梗死區域涉及腦橋、丘腦、內囊、基底節區、放射冠，75%患者的癥狀是雙側的，在單側癥狀的患者中，受影響的是病灶對側的肢體。對30例腦干卒中患者調查研究顯示，2例患者卒中加重了先前的RLS癥狀，1例患者新出現RLS癥狀，但是很短暫。Schuiling等研究顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中25%的患者有RLS或PLMs。Ruppert等首次報道1例以RLS為首發(fā)表現的腦橋右側腹內側梗塞患者，病灶累及皮質(zhì)脊髓束、腦橋神經(jīng)核及腦橋小腦纖維。1例被多導睡眠圖確診的單側PLMs，放射冠梗塞后其原有的癥狀加重。

　　目前研究發(fā)現皮質(zhì)下結構如基底節、腦干、丘腦外側部損傷的患者存在與腦卒中相關(guān)PLMs或RLS，這些部位與運動(dòng)和睡眠覺(jué)醒周期密切相關(guān)，皮層對基底節通路抑制的缺失解釋了卒中后PLMs或RLS的機制。

　　睡眠呼吸障礙

　　睡眠呼吸障礙包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠低通氣綜合征。卒中急性期的異常呼吸很常見(jiàn)，可能是卒中前就存在，也可能是由卒中部位誘發(fā)的，存在意識障礙患者的呼吸異常更常見(jiàn)。卒中患者睡眠呼吸障礙的發(fā)生率為62%，睡眠呼吸障礙是心腦血管疾病的危險因素，增加其并發(fā)癥和死亡率。腦血管病的發(fā)生影響睡眠呼吸障礙的嚴重程度，使其在5年內惡化。

　　缺血性腦卒中合并OSAS的患者死亡率明顯增加，使用持續正壓通氣（CPAP）治療后，能夠降低這些患者的死亡風(fēng)險。2014年美國卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南指出，建議對缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者進(jìn)行睡眠檢測，對于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸暫停的患者可給予CPAP治療，以改善臨床預后（Ⅱb級推薦，B類(lèi)證據）。無(wú)論是大腦半球梗死或腦干梗死，只要梗死部位累及呼吸相關(guān)的肌肉（上氣道、肋間肌、膈?。?，都可能導致呼吸改變。額葉、基底節、內囊卒中可能導致呼吸失用，腦干卒中可能導致多種呼吸形式，如神經(jīng)性換氣過(guò)度（中腦或腦橋）、深吸氣性呼吸、比奧呼吸、中樞性睡眠呼吸暫停及通氣不足（延髓和延髓上部）。

　　腦卒中通過(guò)腦干呼吸中樞及口咽部肌肉受累加重睡眠呼吸障礙，但是在大多數患者中，睡眠呼吸障礙發(fā)生于腦卒中之前。對161例腦卒中患者隨訪(fǎng)研究發(fā)現，超過(guò)2/3的患者在急性期呼吸暫停低通氣指數（AHI）超過(guò)了10次/h，3個(gè)月后的AHI和中樞性呼吸暫停指數（CAI）都較急性期有明顯下降，而阻塞性呼吸暫停指數未有變化。

　　小結

　　總之，卒中后睡眠障礙很常見(jiàn)。睡眠障礙可在卒中前存在，卒中后加重，也可能在卒中后首次發(fā)生，卒中后睡眠障礙可能由腦損傷部位引起，也可能與卒中后的情緒狀態(tài)、環(huán)境等社會(huì )心理學(xué)因素有關(guān)。已有大量研究證據表明日間嗜睡、失眠、睡眠呼吸障礙等影響卒中患者神經(jīng)功能的恢復及生活質(zhì)量。臨床醫生應早期識別卒中后睡眠障礙的類(lèi)型，積極尋找卒中后睡眠障礙的原因，并進(jìn)行合理干預，以改善卒中預后，提高患者生活質(zhì)量。