2017年3月15~18日，2017圣加倫（St.Gallen）國際乳腺癌研討會(huì )在奧地利維也納順利召開(kāi)。會(huì )議期間，我們特別邀請并采訪(fǎng)了南瑞士腫瘤研究所（IOSI）奧利維婭·帕加尼（OliviaPagani）教授、軍事醫學(xué)科學(xué)院附屬醫院江澤飛教授、中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院樊英副教授和北京清華長(cháng)庚醫院王曉迪醫生，請中外專(zhuān)家共同探討了本次St.Gallen會(huì )議熱點(diǎn)與乳腺癌內分泌診療等多方面的話(huà)題與藥物治療策略，旨在關(guān)注絕經(jīng)前乳腺癌患者內分泌治療、年輕患者卵巢功能抑制與治療安全管理，權衡臨床試驗與臨床實(shí)踐間的共性、差異等。

　　希望通過(guò)本次中西專(zhuān)家的深入對話(huà)，能夠為我國乳腺癌臨床診療水平的提高提供更多幫助，討論與采訪(fǎng)中有哪些精彩？快來(lái)一起看看吧！

　　進(jìn)一步細化乳腺癌患者，深入乳腺癌精準治療

　　Pagani教授指出，如何延長(cháng)乳腺癌內分泌治療，尤其是明確哪部分患者能夠從中獲益是近幾年臨床領(lǐng)域非常關(guān)注的問(wèn)題。雖然當前仍無(wú)明確結論，但目前已經(jīng)具備了一定的工具和方法。但同時(shí)也要權衡延長(cháng)內分泌治療帶來(lái)的毒性反應與經(jīng)濟花費。本次St.Gallen會(huì )議也有一些關(guān)于乳腺癌基因相關(guān)的探討，但目前仍沒(méi)有足夠的數據顯示年輕乳腺癌患者在基因層面是否與整體人群具有差異，因此需要今后在年輕患者相對較多的人群地區開(kāi)展進(jìn)一步的研究與探索。

　　江澤飛教授認為，激素受體陽(yáng)性患者輔助內分泌治療的療程問(wèn)題的確受到學(xué)界的關(guān)注。近年不斷有相關(guān)的大型隨機對照研究公布結果?，F有的建立在免疫組化標志物、多基因分型上的評估體系僅被證實(shí)可用于篩選可能從輔助內分泌治療、化療獲益的患者，并評估復發(fā)風(fēng)險。目前尚無(wú)可靠的評估體系用于篩選可能從延長(cháng)療程的內分泌治療中獲益的患者。

　　因此，建議對于存在術(shù)后復發(fā)危險因素（年齡＜40歲、淋巴結陽(yáng)性、細胞學(xué)分級3級）而需要化療的患者、5年輔助內分泌治療后未絕經(jīng)的患者，可以考慮將治療療程延長(cháng)至10年。

　　絕經(jīng)前乳腺癌患者OFS治療，聯(lián)合方案與開(kāi)始時(shí)機的選擇？

　　江澤飛教授回顧了2015年的St.Gallen投票共識，其中大多數專(zhuān)家支持將≥4個(gè)淋巴結轉移、年齡＜35歲、分級3級、多基因檢測不良結果等作為選擇卵巢功能抑制（OFS）聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）治療的影響因素?？紤]到我國未廣泛開(kāi)展多基因檢測，因此主張對絕經(jīng)前患者，術(shù)后綜合評估復發(fā)危險因素，進(jìn)而綜合考慮化療、內分泌治療的方案。如存在≥4個(gè)淋巴結轉移陽(yáng)性、分級3級等，建議在輔助化療后采用OFS聯(lián)合AI治療。

　　Pagani教授采訪(fǎng)中表示，OFS聯(lián)合AI治療的確適用于復發(fā)風(fēng)險較高的年輕乳腺癌患者。但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，如果患者由于一定的原因無(wú)法接受AI治療，也可以使用OFS聯(lián)合他莫昔芬。對于OFS治療開(kāi)始的時(shí)機，我們開(kāi)展了相關(guān)的研究，通過(guò)統計學(xué)方法校正之后顯示，在化療開(kāi)始時(shí)使用與化療結束后使用并無(wú)顯著(zhù)的差異。

　　樊英副教授也指出，針對OFS藥物的功能本身來(lái)講，其究竟是卵巢保護還是卵巢抑制并沒(méi)有絕對的界限與區別，宗旨都是為了使得卵巢功能停止下來(lái)。其在輔助化療期間起到保護的作用，在后續的內分泌治療中起到抑制功能的作用，因此使用時(shí)機并不是非常矛盾。

　　王曉迪醫生表示，從機制上來(lái)講，OFS藥物的確都是發(fā)揮同一個(gè)作用。不過(guò)如果考慮使用OFS藥物，就要思考目前對于激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者化療期間使用OFS藥物并沒(méi)有明確的循證證據，同時(shí)也會(huì )有一定經(jīng)濟的花費，為此，在臨床制定全程治療策略時(shí)，會(huì )與患者及家屬進(jìn)行詳細的溝通與討論，以決定是否在化療期間使用OFS藥物。

　　結合實(shí)踐，乳腺癌內分泌治療與患者生育間的權衡

　　江澤飛教授在采訪(fǎng)中指出，在中國，年輕、處于生育年齡的乳腺癌患者比例相對較高，同時(shí)隨著(zhù)中國“二胎時(shí)代”的到來(lái)，乳腺癌患者治療期間的生育問(wèn)題受到越來(lái)越多的關(guān)注。對于早期、絕經(jīng)前的乳腺癌患者，如果有生育需求，能否在一定程度停止接受內分泌治療開(kāi)始懷孕、妊娠，隨后繼續完成內分泌治療是制定臨床策略需要考慮的重要問(wèn)題。

　　Pagani教授在現場(chǎng)對話(huà)中告知，為了解決這樣的臨床問(wèn)題，目前已經(jīng)開(kāi)展了前瞻性的臨床試驗。在已經(jīng)接受18~30個(gè)月內分泌治療、＜40歲的乳腺癌患者中，停止治療后給予妊娠、生育機會(huì )，再繼續完成計劃的內分泌治療，以期給予一定的答案。同時(shí)，因不確定妊娠是否對乳腺癌具有影響，需要患者首先保證2年左右的治療，不建議中間暫停較長(cháng)時(shí)間，并且隨后盡可能保證標準的內分泌治療。

　　GnRHa藥物在臨床實(shí)踐中的應用選擇

　　Pagani教授提出，對于如何在不同的促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRHa）藥物中進(jìn)行選擇？考慮到絕經(jīng)前的乳腺癌患者的診療具有一定的特殊性，需要更為關(guān)注其治療的依從性。同時(shí)，由于年輕患者還涉及工作、社交等方面，對其生活質(zhì)量也需要加以注意。

　　目前歐美地區臨床實(shí)踐當中，較大一部分患者的OFS采用購買(mǎi)GnRHa藥物后自行回家注射的方式，操作過(guò)程中，因亮丙瑞林的針頭更細、更好操作，所以歐美乳腺癌患者更傾向于選擇亮丙瑞林進(jìn)行OFS治療。

　　樊英副教授表示，如果需要長(cháng)期應用OFS治療，GnRHa藥物針頭的粗細是非常重要的，針頭較細小的GnRHa藥物患者體驗更好，進(jìn)一步增加乳腺癌患者OFS治療的依從性，從而更好地發(fā)揮藥物的療效。另一方面也要考慮藥物治療間期，與一個(gè)月相比，像亮丙瑞林這樣每三個(gè)月一次前往醫院進(jìn)行藥物注射對患者來(lái)說(shuō)更方便。

　　王曉迪醫生講到從注射方式來(lái)看，GnRHa藥物分為皮下注射、肌肉注射等方式，其中采用皮下注射方式往往對患者和護士來(lái)講都更簡(jiǎn)便。