背景

　　患者，男，71歲，既往體健，近期發(fā)現排尿問(wèn)題。該患者需起床2次（夜尿）、尿流率低且有完全排空障礙?；颊叻裾J排尿困難或肉眼血尿，無(wú)已知病史及藥物史。該患者曾于2年前接受體檢，期間前列腺特異性抗原（PSA）測試結果為1.5ng/mL。

　　體格檢查和診斷檢查

　　家庭醫生建議其接受PSA測試及直腸指檢（DRE），DRE發(fā)現腺體不對稱(chēng)，PSA測試結果為2.4ng/mL。

　　基于檢查結果，該患者立即到泌尿科醫生處接受治療。期間對其泌尿癥狀進(jìn)行評分，最終分數為18分。體檢顯示前列腺腺體光滑無(wú)結節或硬化，測量約35g。泌尿科醫生在患者排尿后（膀胱尿液殘留）對其進(jìn)行膀胱超聲檢查，測得殘余尿量約為25mL。

　　基于患者病史、體格檢查和診斷檢查，該患者可能患有？

　　A：前列腺癌

　　B：前列腺炎

　　C：良性前列腺增生

　　D：膀胱過(guò)度活動(dòng)癥

　　討論

　　鑒于夜尿導致患者睡眠障礙，患者接受α阻滯劑和5-α還原酶抑制劑（非那雄胺）治療，并在1個(gè)月內進(jìn)行隨訪(fǎng)檢查。α阻滯劑可降低膀胱排泄阻力并放松骨盆肌肉組織。5-α還原酶抑制劑具有收縮前列腺功能，但服藥3-5個(gè)月后才可發(fā)揮療效。這兩種藥物聯(lián)合給藥療效最佳。應告知患者服用非那雄胺會(huì )將PSA將低50%；隨后血液測試需考慮該因素。

　　隨訪(fǎng)期間，患者的排尿癥狀得到改善?；颊叱掷m服用該藥物，且于6個(gè)月后到醫院接受檢查。檢查發(fā)現患者整體狀況穩定，醫生要求其在6個(gè)月后再次到醫院接受檢查。

　　第二次檢查期間，患者接受了PSA測試，結果為3.8ng/mL?；颊咴跈z查前一天曾有性行為?；颊咴诒苊庑孕袨橐恢芎笤俅谓邮躊SA測試，結果為3.6ng/mL。

　　由于患者的PSA水平并未下降，隨后進(jìn)行前列腺活檢。通常情況下，使用非那雄胺可使PSA降低約50%，這意味著(zhù)患者“真正”的PSA為7.2ng/mL；較首次檢查時(shí)的2.4ng/mL急劇上升。

　　在進(jìn)行適當麻醉，接受活檢鉗抗生素后進(jìn)行了12針活檢，結果顯示Gleason評分為3+3，未進(jìn)行分期測試。

　　進(jìn)行分期測試目的在于確定患者是否適合局部治療。雖然常規檢查中多包括前列腺癌轉移性檢查，但最近醫生們對其必要性提出質(zhì)疑?，F在，該測試意義不大，因為發(fā)現轉移的概率低于測試的假陰性率?；赑SA測試、DRE和活檢結果，癌癥骨轉移的概率不足1%。

　　許多在線(xiàn)前列腺癌風(fēng)險計算工具可基于患者種族、年齡、家族史、PSA水平、DRE和先前活檢結果進(jìn)行前列腺風(fēng)險進(jìn)行評估。

　　前列腺癌局部治療方案在過(guò)去10年中經(jīng)歷了巨大變化。此前，很少醫生會(huì )考慮對患者進(jìn)行保守治療。一般情況下，外科醫生會(huì )推薦手術(shù)治療，而放射治療師會(huì )建議近距離或外部放射治療。近些年，以上觀(guān)點(diǎn)均發(fā)生了改變?，F在，許多低癌癥風(fēng)險患者（PSA<10ng/Ml，Gleason評分3+3，分期T1C或T2A）無(wú)需立即接受治療，因為此類(lèi)癌癥大多不會(huì )造成嚴重危害。

　　此類(lèi)患者接受治療可帶來(lái)多種副作用風(fēng)險，但延長(cháng)預期壽命的概率卻很低，故患者應在接受治療前了解以下關(guān)鍵問(wèn)題：

　　這種治療可延長(cháng)壽命的概率是多少？

　　癌癥復發(fā)概率為多少？

　　發(fā)生主要副作用的概率是多少？

　　許多接受主動(dòng)監測的男性患者都因知道自己患有癌癥而產(chǎn)生巨大的心理負擔，故一些低癌癥風(fēng)險患者也往往選擇立即接受局部治療。

　　目前，所有治療選擇均可考慮，但有幾個(gè)重要注意事項。首先，冷凍手術(shù)和高強度聚焦超聲均無(wú)長(cháng)期生存數據。因此，無(wú)法將其與手術(shù)或放療結果做出對比，患者應意識到這些不足。

　　質(zhì)子中心的醫生提倡使用質(zhì)子束療法，且稱(chēng)其副作用較小，但尚無(wú)證據可證實(shí)該說(shuō)法，無(wú)證據表明其療效優(yōu)于其他放療方案。就目前來(lái)說(shuō)，其療效與費用不成正比，因此保守治療、根治性前列腺切除術(shù)、近距離放療和外部輻射仍是主要治療選擇。

　　目前為止，尚無(wú)研究對放療和保守治療的療效進(jìn)行對比，雖然英國的ProtecT研究提供一些可用信息。目前僅報告了2個(gè)設計完善的隨機對照試驗。斯堪的納維亞一項試驗發(fā)現等待監察與根治性前列腺切除術(shù)相比，接受手術(shù)治療患者的12年內生存率較前者高5.4%。但生存率的差異性?xún)H適應于65歲以下男性。該試驗中T1C疾病患者人數較少，因而無(wú)法將該結果推廣至美國所有確診的男性患者。

　　PIVOT試驗主要納入T1C疾病患者，研究發(fā)現手術(shù)組生存率提高了2.9%，盡管該結果不具有統計學(xué)意義。在亞組分析中，保守治療組總體生存率輕微較高，但該結果同樣不夠顯著(zhù)。低癌癥風(fēng)險患者接受手術(shù)治療后，生存率并未改善。

　　尚無(wú)研究對手術(shù)vs放療（任一）方案的療效進(jìn)行對比。因此，它們均在合理考慮范圍之內。

　　顯然，未來(lái)需要更多隨機試驗對哪些患者可從哪種治療中獲益作進(jìn)一步研究。而在此之前，醫生應詳細向患者解釋各種治療方案的利弊，以助其做出最佳治療選擇。

　　曾有研究者就5-α還原酶抑制劑進(jìn)行了試驗，試驗結果很有意思。盡管接受該藥物的患者前列腺癌風(fēng)險降低，但服用該藥物的前列腺癌患者癌癥等級相對較高。故應將該藥物的風(fēng)險告知用藥患者。

　　該患者應采用的最佳治療方案是？

　　A：主動(dòng)定期監測

　　B：根治性前列腺切除術(shù)

　　C：外部束放療

　　D：以上均可

　　該患者在不接受治療的情況下，未來(lái)十年死于前列腺癌的概率只有6%?；颊咦罱K需要對各種治療方案的風(fēng)險及獲益進(jìn)行權衡，并結合個(gè)人治療目標及對疾病的恐懼來(lái)做出決定。應同此類(lèi)患者就各種治療方案的風(fēng)險進(jìn)行深入討論。前列腺癌男性患者需對勃起功能障礙、排尿控制和后續手術(shù)風(fēng)險有一定了解。

　　正確選項D

　　若一年后，該患者的PSA水平升高至4.5ng/mL，以下哪項不可作為下一步治療選擇？

　　A：3-6個(gè)月進(jìn)行重復PSA測量

　　B：手術(shù)或放療

　　C：再行前列腺活檢

　　D：促黃體激素釋放激素（LHRH）激動(dòng)劑治療

　　主動(dòng)檢測治療方案仍在不斷發(fā)展，一些醫生推薦1年內再次進(jìn)行活檢，以確定腫瘤體積是否增大或侵襲性是否增加。另一些醫生認為，若PSA未在3-4年內增加2倍以上，則可繼續采取主動(dòng)監測治療。當前指南推薦LHRH用于雄激素敏感、轉移性、復發(fā)性或進(jìn)行性前列腺癌的初始治療。

　　正確選項D