在臨床實(shí)踐中，面對一個(gè)糖尿病前期患者，我們該怎么辦？

　　二甲雙胍、格列酮類(lèi)（現在已經(jīng)不太處方此類(lèi)藥物或已撤市）、α-葡萄糖苷酶抑制劑，以及近年來(lái)新上市的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動(dòng)劑，特別是艾塞那肽和利拉魯肽，已被證明能有效預防糖尿病。在這些藥物中，二甲雙胍的風(fēng)險收益比最佳，價(jià)格也最便宜。這些都是ADA自2008年以來(lái)就推薦二甲雙胍用于糖尿病前期患者的原因，尤其適用于年齡＜60歲或BMI＞35kg/m2或有妊娠糖尿病病史的患者。

　　口服藥二甲雙胍通常作為2型糖尿病的初始治療選擇。有時(shí)也用于糖尿病高?；颊叩募膊☆A防或新發(fā)糖尿病的預防。最近的指南推薦糖尿病前期患者（空腹血糖100-125mg/dL，2小時(shí)餐后血糖140-199mg/dL或HbA1c水平介于5.7-6.4%）考慮應用二甲雙胍，尤其是年齡＜60歲、BMI＞35kg/m2或伴有妊娠糖尿病史的人群1。與之相悖的是，美國食品和藥品管理局（FDA）至今也未批準二甲雙胍用于糖尿病前期這一適應癥，且將來(lái)批準這一適應癥的可能性也不大。在其他國家，如法國2014年2型糖尿病篩查和預防指南中沒(méi)有提及采用二甲雙胍預防糖尿病。

　　臨床研究

　　糖尿病預防計劃（DPP）中納入3234例糖耐量受損和空腹血糖＞95mg/dl且BMI≥24kg/m2的成年參與者（平均年齡51歲，BMI為34kg/m2）。參與者隨機給予致力于改善體重或運動(dòng)的強化生活方式干預、二甲雙胍850mg每天2次或安慰劑2。平均隨訪(fǎng)2.8年后的研究結果顯示，與安慰劑組相比，強化生活方式干預組糖尿病患病率降低58%，二甲雙胍治療組糖尿病發(fā)病率降低31%。二甲雙胍在60歲以下或BMI≥35kg/m2人群有效性與生活方式干預一樣有效。

　　DPP試驗結束3年時(shí)，強化生活方式干預組接受半年一次咨詢(xún)輔導，二甲雙胍治療組持續接受藥物治療。在15年的隨訪(fǎng)中，與安慰劑組相比，生活方式干預組糖尿病平均年發(fā)病率降低27%，二甲雙胍治療組降低18%3。

　　不良反應

　　二甲雙胍長(cháng)期治療組并未發(fā)現顯著(zhù)安全問(wèn)題。二甲雙胍可引起引起胃腸道不良反應，如惡心、腹瀉和腹痛。這些不良反應通?？呻S著(zhù)時(shí)間推移減輕且初始劑量較低可避免上述不良反應4。二甲雙胍可帶來(lái)體重下降，而體重下降可帶來(lái)除糖尿病預防以外的多種代謝獲益。二甲雙胍單藥治療過(guò)程中一般很少出現低血糖。在治療的第一年，可出現血紅蛋白和紅細胞壓積水平的下降。維生素B12缺乏癥也有報道5。乳酸酸中毒是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，可見(jiàn)于嚴重腎損害或肝功能衰竭的患者。

　　臨床建議

　　因此，在臨床實(shí)踐中，面對一個(gè)糖尿病前期患者，我們該怎么辦？

　　首先，最重要的是只要患者空腹血糖水平＞100mg/dL，我們就要告知他們處于糖尿病前期，給患者一個(gè)認識糖尿病的機會(huì )。我們也可以計算患者的糖尿病風(fēng)險評分。

　　下一步，我們應該盡快啟動(dòng)生活方式和飲食療法，目的是防止糖尿病發(fā)病。

　　至于二甲雙胍，基于A(yíng)DA指南，如果生活方式和飲食療法治療失敗，我們可以考慮處方二甲雙胍，特別是患者的糖尿病風(fēng)險評分非常高時(shí)。

　　結論

　　對于空腹血糖和餐后血糖水平升高的患者，長(cháng)期二甲雙胍單藥治療可延緩或預防新發(fā)糖尿病。生活方式干預在臨床試驗中已證明有效性?xún)?yōu)于二甲雙胍，可優(yōu)先考慮。

　　就目前而言，真正的重點(diǎn)需要放在篩選和提高風(fēng)險意識上。至于二甲雙胍處方與否，這是醫生的個(gè)人決定，但醫生應該知道，這是超說(shuō)明書(shū)用藥，因為FDA沒(méi)有批準這一適應癥。