口腔局麻操作

　　口腔治療的多個(gè)操作過(guò)程都可能引起疼痛的感覺(jué)，因此良好有效的疼痛控制是必不可少的。這不僅保障了治療過(guò)程的順利進(jìn)行，也提高了患者后續治療的依從性，并降低牙科恐懼癥的發(fā)生率。

　　局麻藥是指通過(guò)抑制周?chē)窠?jīng)末梢興奮性或抑制神經(jīng)傳導過(guò)程使軀體的一部分區域感覺(jué)喪失的藥物。局部麻醉與全身麻醉相比較，具有僅使局部組織喪失痛覺(jué)而保持意識清醒的特點(diǎn)，因此更適用于口腔門(mén)診的臨床工作。

　　將局麻藥運用于患者的這一過(guò)程稱(chēng)為口腔局麻操作，進(jìn)行正確有效的口腔局麻操作是局麻藥產(chǎn)生鎮痛效果的保障。然而在多數患者的眼里，醫師進(jìn)行局麻操作本身就會(huì )帶來(lái)強烈的疼痛感。

　　現代的口腔疼痛控制應當更加注意患者的全方位感受，因此本文將對口腔局麻操作過(guò)程中引起患者疼痛的原因進(jìn)行分析，以幫助醫師們在臨床工作中減輕局麻操作引起的疼痛感，力求在口腔治療的全過(guò)程達到無(wú)痛的效果，提高患者就診時(shí)的舒適度及滿(mǎn)意度。

　　一、患者緊張焦慮的情緒

　　牙科焦慮癥

　　牙科焦慮癥指的是一組與牙科診療相關(guān)的異常心理、生理及行為狀態(tài)，表現為患者在治療前、治療期間的緊張、焦慮、恐懼與牙科治療相關(guān)的心理狀況，不能控制自己的情緒和行為等?；颊哌€會(huì )因此出現避醫行為，不愿接受牙科診療和檢查，不愿配合醫師的診療工作等等。

　　對這類(lèi)患者進(jìn)行口腔局部麻醉操作時(shí)，可能因為患者自身的不良心理因素，而加重醫師操作時(shí)的疼痛感。因此在治療前及治療過(guò)程中，減輕患者的這種焦慮緊張情緒是有很大的裨益。

　　如何緩解患者焦慮情緒

　　那么，如何有效地減輕患者的焦慮緊張感呢？

　　心理行為治療主要包括溝通建立信任，講解演示診療過(guò)程，治療內容從簡(jiǎn)單到復雜的逐步深入脫敏法等等。

　　藥物鎮靜治療包括笑氣、口服鎮靜藥物、靜脈鎮靜藥物等等，鎮靜技術(shù)治療牙科恐懼效果十分確定。不同的鎮靜技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應證，需要根據患者情況及診療具體內容加以選擇。

　　二、局麻藥本身可引起疼痛感

　　含有亞硫酸鹽的防腐劑

　　含有腎上腺素的局麻藥中通常都加入有亞硫酸鹽的防腐劑，這類(lèi)防腐劑會(huì )使局麻藥的pH值下降（pH值3.3~4.0）。pH值越低的局麻藥注射進(jìn)入局部組織后對組織的刺激性會(huì )越大，因此會(huì )增加局麻操作時(shí)的疼痛感。

　　因此使用不含腎上腺素的局麻藥（pH：5.5~6.0）注射時(shí)的疼痛感會(huì )輕微一些。究竟選擇何種局麻藥就需要根據病例具體治療方案、需要麻醉的具體時(shí)間以及是否需要止血而定。

　　注意局麻藥的無(wú)菌保存

　　對于目前市面上使用的卡式安瓿，不少醫師認為在將安瓿安裝在注射器上時(shí)應當浸泡在酒精溶液或碘伏溶液中進(jìn)行消毒。殊不知這樣的操作會(huì )使酒精或碘伏沿著(zhù)安瓿的橡膠隔膜進(jìn)入局麻藥溶液中而造成污染，注射進(jìn)局部組織后引起組織的刺激和疼痛感。因此臨床使用前不需要對卡式安瓿進(jìn)行特殊的準備，或僅需用浸有乙醇的紗布擦拭橡膠膜。

　　室溫避光保存

　　局麻藥應當保存在室溫避光的條件下。

　　部分醫師認為室溫條件下局麻藥溶液注射進(jìn)組織可能造成不適感，遂對局麻藥進(jìn)行加熱。實(shí)際上這樣做可能會(huì )出現問(wèn)題。局麻藥過(guò)度加熱可能導致患者的不適和熱敏感的血管收縮劑破壞（使麻醉時(shí)間縮短）。

　　如果局麻藥的溫度在27攝氏度及以上時(shí)，患者可能會(huì )抱怨太熱或有燒灼感。也有證據表明，玻璃卡式安瓿由加溫器取出，置入注射器后局麻藥的溫度已降至近似于室溫。因此加溫器的使用并非必須，已不推薦。

　　三、鈍針頭及帶鉤刺的針頭

　　如果一個(gè)患者需要多次注射局麻藥，同一個(gè)注射針經(jīng)過(guò)多次注射后會(huì )使針頭變鈍，從而引起注射針刺破黏膜的疼痛感加重。因此對于這類(lèi)需要多次注射的患者，應當更換全新的銳利的針頭，以避免這類(lèi)情況的發(fā)生，減少患者的疼痛感。另外一些帶有鉤刺的針頭從組織里拔出時(shí)，可能產(chǎn)生疼痛。因此在進(jìn)行注射前應當檢查注射針的針尖情況。

　　四、注射的速度與壓力

　　注射的速度與壓力與患者的疼痛感

　　注射的速度過(guò)快或造成的局部壓力過(guò)大都能明顯增加患者的疼痛感。如果注射過(guò)程中能保持一個(gè)緩慢的速度及控制局部壓力，就會(huì )大大減輕這種感覺(jué)。然而，傳統的手推式注射器，很難精確的控制注射的速度及壓力，通常會(huì )造成注射速度過(guò)快的情況，在腭部注射時(shí)也會(huì )引起局部壓力過(guò)大。因此計算機控制下局部麻醉藥注射系統（computer-controlledlocalanesthesiadeliverysystem，CCLADs）應運而生。

　　計算機控制下局部麻醉藥注射系統

　　計算機控制下局部麻醉藥注射系統在1997年由弗雷德曼（Friedman）和赫曼（Hochman）首先報道。CCLADs通過(guò)精確的控制藥物的流速，使藥液以持續、穩定、適宜的速度進(jìn)入組織，使局部的壓力保持在痛閾以下，從而降低注射時(shí)的疼痛感。

　　傳統的牙科注射器需要操作者同時(shí)控制藥物的注射和穿刺針的移動(dòng)。如果操作者在注射過(guò)程中不能精確控制這些動(dòng)態(tài)變化，就會(huì )使注射技術(shù)產(chǎn)生折扣。

　　1997年第一部計算機控制下局部麻醉藥注射系統應用于牙科。這個(gè)系統能使牙科醫生用指尖精確控制注射針的定位和用腳踏控制局部麻醉藥的注射。注射流速由計算機控制。與傳統的人工注射器相比，CCLADs能將疼痛的感知減少2~3倍。

　　市面上的CCLADs

　　現在市面上的計算機控制下局部麻醉藥注射系統的種類(lèi)也越來(lái)越多，它們統一的特點(diǎn)就是通過(guò)對局麻藥流速的精確控制，減輕注射時(shí)的疼痛感。

　　計算機控制下局部麻醉藥注射系統不僅能有效地減輕疼痛，還能有效避免傳統注射時(shí)因注射速度過(guò)快造成的局麻藥快速吸收入血而引起的局麻藥中毒的表現，因此計算機控制下局部麻醉藥注射系統與傳統注射方法相比將會(huì )更加安全。

　　五、腭部注射

　　通常在進(jìn)行局部浸潤麻醉時(shí)，腭側注射時(shí)的疼痛感比唇頰側注射的疼痛感明顯。對患者來(lái)說(shuō)，腭部注射是一個(gè)創(chuàng )傷性很強的感受，對醫生來(lái)說(shuō)，腭部注射的操作是牙科治療中最具創(chuàng )傷性的治療之一。然而醫生不能因為這樣的情況就進(jìn)行馬虎的操作，不能認為“腭部注射總是會(huì )痛”，所以放松了無(wú)痛操作的警惕思維。我們應當隨時(shí)保持謹慎的態(tài)度，堅持無(wú)痛操作的原則，即使是進(jìn)行腭側的注射時(shí)，也不應當放松警惕。

　　那么如何做到無(wú)創(chuàng )腭部注射呢？計算機控制下局部麻醉藥注射系統（computer-controlledlocalanesthesiadeliverysystem，CCLADs）的出現，使無(wú)痛的腭部注射變得簡(jiǎn)單。

　　麻醉操作時(shí)具體注意事項：

　　注射前的鎮靜鎮痛處理（如笑氣的使用）。

　　進(jìn)針部位使用足夠的表面麻醉（表面麻醉藥保持與軟組織接觸至少2min）。

　　進(jìn)針之前和進(jìn)針的過(guò)程中以及注射的時(shí)候使用壓迫麻醉。壓迫麻醉可以通過(guò)在注射部位用一個(gè)硬的物體（棉簽）施壓來(lái)獲得，棉棒壓迫應足夠堅實(shí)，使局部組織缺血及強烈的受壓感覺(jué)（能忍受的鈍感，而非尖銳的疼痛）。

　　緩慢注射局麻藥。

　　對自己的操作有信心，相信自己能完成無(wú)痛的操作。