在近期的2017中國國際心衰大會(huì )上，云南省第一人民醫院心內科的趙燕教授以“心力衰竭與腎功能不全”為題做了精彩報告。

　　心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害，這種臨床綜合征即為心腎綜合征（CRS）。CRS共分5類(lèi)，I型是指急性心功能不全（例如急性失代償性心衰[ADHF]）導致的急性腎損傷（AKI）；II型為慢性心功能不全導致的慢性腎功能不全；III型指急性腎功能惡化導致的急性心功能不全；IV型為慢性腎臟病導致的心功能不全；V型是指全身系統性疾?。ㄈ鐢⊙Y、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、淀粉樣變、血管炎等）導致的心腎功能同時(shí)異常。相關(guān)病理生理機制包括低流量假說(shuō)、RAAS系統和SNS系統的激活、腹內高壓、氧化損傷和內皮功能障礙及心腎-貧血綜合征等。

　　一、生物標志物及影像學(xué)檢查

　　急性心衰相關(guān)生物標志物包括NP、BNP及心肌酶；發(fā)生急性腎損傷時(shí)可通過(guò)白介素等對心衰進(jìn)行判定，但這些高端技術(shù)在臨床的應用范圍相對狹窄，所以BNP仍是判斷患者預后的重要指標。BNP越高，患者腎功能惡化越明顯；此外，NT-proBNP越高、肌酐清除率越低，患者的預后也越差。

　　急性和慢性心衰均可通過(guò)心臟彩超評估射血分數，急性和慢性腎衰可進(jìn)行腎灌注掃描來(lái)評估腎功能損傷。

　　二、心腎綜合征的治療

　　治療此類(lèi)患者時(shí)需要考慮以下問(wèn)題：患者的容量狀態(tài)如何？血壓是否滿(mǎn)足腎臟灌注需求？心輸出量（CO）如何？有無(wú)中心靜脈壓升高的證據？是否存在基礎腎臟疾??？

　　不同分型對應不同治療方案

　　此外，治療心腎綜合征時(shí)應避免NSAID和其他腎毒性藥物；詳細監測容量狀態(tài)、CVP、心輸出量、腎灌注壓、之前存在的腎臟疾??；限鹽限水，應用袢利尿劑、精氨酸加壓素受體拮抗劑和超濾治療；防止腎血流量和濾過(guò)分數的下降。

　　1.利尿劑：在嚴密監測腎功能和電解質(zhì)的前提下，可考慮用于任何有充血癥狀和體征、存在液體負荷過(guò)重、CKD3~5期的心衰患者。部分患者可出現利尿劑抵抗，處理策略如下：

　　控制飲食中食鹽的攝入

　　靜脈給藥替代口服給藥

　　持續靜脈給藥替代間斷給藥

　　袢利尿劑與噻嗪類(lèi)聯(lián)用

　　2.精氨酸加壓素受體拮抗劑：托伐普坦與呋塞米利尿效果相似，對電解質(zhì)和滲透壓無(wú)影響，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)指標。

　　3.超濾治療：超濾是通過(guò)對流轉運機制，經(jīng)過(guò)血濾器的半透膜等滲的從全血中除去水分的一種方法。該方法對血流動(dòng)力學(xué)、血壓影響??；不會(huì )造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

　　4.ACEI：建議用于所有EF≤40%的CKD3期患者（證據水平強）；在嚴密監測腎功能和電解質(zhì)的前提下，可考慮用于CKD4~5期患者（證據水平弱）；

　　5.MRA：建議用于所有EF≤35%，且使用ACEI后仍有持續癥狀的CKD3期患者（證據水平強）；對CKD4~5期患者，不建議使用MRA（證據水平缺乏）。

　　6.ARB：建議用于EF≤40%且對ACEI不耐受或使用ACEI后仍有癥狀、不耐受MRA的CKD3期患者；在嚴密監測腎功能和電解質(zhì)的前提下，加用ARB可考慮用于CKD4~5期患者（證據水平弱）。

　　7.地高辛：考慮用于竇性心律、EF≤35%、不耐受ACEI/ARB及MRA的CKD3~5期患者；CKD~5期患者需嚴密監測電解質(zhì)和地高辛的血藥濃度（證據水平弱）。

　　8.伊伐布雷定：考慮用于竇性心律、EF≤35%、心率≥70bpm、使用ACEI、MRA（或ARB）仍有持續癥狀的CKD3期患者（證據水平中等）。

　　9.ICD：適用于有室性心動(dòng)過(guò)速病史或血流動(dòng)力學(xué)不穩定或發(fā)生過(guò)心臟驟停的CKD3期患者（證據水平強）；適用于因缺血或非缺血病因所致的EF≤35%癥狀性心衰、CKD3期患者（證據水平強）。

　　10.CRT：適用于經(jīng)過(guò)優(yōu)化藥物治療、NYHAII~IV、竇性心律、QRS＞120ms、QRS呈LBBB圖形且EF≤35%的CKD3期患者（證據水平強）；適用于經(jīng)過(guò)優(yōu)化藥物治療、NYHAII~IV、竇性心律、QRS＞150ms、QRS非LBBB圖形且EF≤35%的CKD3期患者（證據水平中等）。

　　小結

　　心衰合并腎功能不全發(fā)病率高，預后差；心腎綜合征的發(fā)病機制與腎灌注降低、靜脈淤血及RAAS的激活有關(guān)。心衰合并腎功能不全的治療循證證據相對缺乏，需考慮患者的容量狀態(tài)、腎灌注和心臟與腎的血流動(dòng)力學(xué)，選擇適宜的治療方案。