房顫可以使卒中的發(fā)生風(fēng)險上升3～5倍，并且與房顫相關(guān)的卒中預后通常較差，因此，預防房顫引起的卒中至關(guān)重要。然而，一些隱匿的房顫患者在篩查上確實(shí)存在難度。那么，如何對卒中后的房顫進(jìn)行篩查？一起來(lái)看看這篇文章吧。

　　概述

　　房顫在卒中發(fā)生風(fēng)險中的地位毋庸置疑。房顫的檢出對于缺血性腦卒中和TIA患者的治療決策有著(zhù)重大影響，無(wú)房顫的缺血性腦卒中患者通常需要抗血小板治療，而當檢測出房顫之后，則需要抗凝治療。

　　然而，一些房顫的篩查并不容易，陣發(fā)性房顫由于常為暫時(shí)性且無(wú)癥狀，臨床上的篩查工作存在挑戰，常規的檢查可能無(wú)法篩查到這種危險因素。本文將對卒中后的房顫篩查問(wèn)題，以及相關(guān)的抗凝問(wèn)題做一介紹。

　　隱源性卒中vs不明原因的栓塞性卒中

　　根據TOAST分型，對于以下3種情況的患者，認為其可能為隱源性卒中：

　　1.診斷評估不完整；

　　2.盡管對患者進(jìn)行了廣泛的評估，但仍然沒(méi)有發(fā)現原因；

　　3.存在多種導致卒中的合理原因，但難以用單一原因解釋。

　　本文重點(diǎn)關(guān)注的是第2類(lèi)患者。不過(guò)，“隱源性卒中”這一術(shù)語(yǔ)并非作為標準化術(shù)語(yǔ)使用，并且患者發(fā)生卒中之后的管理措施也并未達成規范。為了規避這些限制，不明原因的栓塞性卒中（ESUS）這一術(shù)語(yǔ)應運而生。

　　為了滿(mǎn)足ESUS的診斷標準，患者需要接受一系列檢查，包括腦部影像學(xué)檢查、心電圖、經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)Holter心律檢測，以及顱內外的為缺血區域供血的血管成像。若患者為非腔隙性腦梗死，且沒(méi)有顱內或顱外動(dòng)脈粥樣硬化（供血區動(dòng)脈狹窄>50%）或心源性栓子的主要風(fēng)險，同時(shí)沒(méi)有確定其他具體的卒中原因時(shí)，則可診斷為ESUS。

　　哪些患者是房顫的高危人群？

　　為了選擇需要進(jìn)一步進(jìn)行監測的患者，心電圖檢查可能是一種簡(jiǎn)單而有效的方法。有研究發(fā)現，在常規24小時(shí)心電圖監測中，房性早搏的數量是亞臨床房顫的劑量依賴(lài)性預測因子。

　　在超聲心動(dòng)圖方面，研究顯示，與正常左心房的患者相比，中度至嚴重的左心房擴大增加了復發(fā)性隱源性或心臟栓塞性卒中的風(fēng)險，然而，左心房擴大與房顫之間沒(méi)有發(fā)現相互作用。另外，不同的左心房形態(tài)也與不同的卒中或TIA風(fēng)險相關(guān)，但是對于哪種形態(tài)的左心房卒中風(fēng)險更高，研究結果呈現出了矛盾。

　　CT或MRI上的特定放射學(xué)特征同樣可能可以預測心源性卒中的來(lái)源，包括多個(gè)急性梗死區域，涉及多個(gè)血管區域的梗死和多發(fā)性慢性梗死。不過(guò)，這些影像學(xué)特點(diǎn)目前尚未得到一致的認可，并且可能更符合確定的房顫患者，而非隱匿房顫患者的特點(diǎn)。

　　另外，一些生物標志物或對房顫和心源性栓塞具有預測作用，如B型鈉尿肽水平可能高度預測竇性心律患者和隱源性卒中后患者的房顫診斷。

　　知識鏈接：STAF評分和LADS評分

　　為了明確卒中患者的病因，有學(xué)者制定了相應的評分，以評價(jià)卒中患者的房顫風(fēng)險。

　　盡管研究取得了重大進(jìn)展，是否在患者發(fā)生卒中或TIA后對房顫進(jìn)行追根溯源，目前仍然取決于專(zhuān)科醫生個(gè)人的決定。沒(méi)有任何一種單一的特點(diǎn)可以決定性地反駁房顫的存在。當然，是否繼續監測也取決于治療對房顫的影響。

　　卒中后房顫的監測策略

　　對于隱源性卒中患者，房顫的檢出率在不同的報道中差異很大，這種差異可能由于納入和排除標準、監測策略和跟蹤時(shí)間的不同而導致。在隱源性卒中患者中，在長(cháng)時(shí)間內使用可插入式心臟監測裝置（ICM）得到的房顫發(fā)生率是最高的。

　　對于使用哪種方式進(jìn)行監測，目前人們尚未達成共識。已經(jīng)嘗試過(guò)的監測手段包括住院監測、心電圖儀、24小時(shí)Holter心電圖監測、外部事件記錄器或循環(huán)記錄器，更長(cháng)期的監測方式還包括心臟事件監測器，來(lái)自起搏器或植入式心臟除顫儀的記錄，患者觸發(fā)的每日心電圖儀和移動(dòng)的門(mén)診心臟遙測系統等。

　　其中，外部監測模式（如間歇性手持式心電圖記錄，或長(cháng)期靜態(tài)心電圖、移動(dòng)門(mén)診心臟遙測）的檢出率有賴(lài)于患者的依從性。隨著(zhù)監測時(shí)間的延長(cháng)，患者的依從性也會(huì )下降。研究顯示，與可穿戴裝置相比，植入式心電記錄設備的房顫檢出率更高。根據CRYSTALAF研究的結果，長(cháng)期連續心電圖監測比任何模擬間歇監測策略更有效。

　　目前美國AHA/ASA的指南提出，對于急性隱源性卒中或TIA患者，在事件發(fā)生的6個(gè)月內需進(jìn)行30天的延長(cháng)心律監測。該指南推薦的證據評級并不高，30天的監視時(shí)段可能不是最佳的，因為在CRYSTALAF研究中，有一半以上的房顫事件是在監測的最初一個(gè)月后檢測到的。如果監測時(shí)間不夠長(cháng)，很可能錯過(guò)抗凝藥物的引入。

　　此外，雖然植入式心電記錄儀可能是篩查隱匿性房顫最可靠的方法，但這些裝置具有輕微的侵入性，并且較為昂貴，因此應根據患者的風(fēng)險特征，在特定的患者群體中使用。

　　知識鏈接：2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國專(zhuān)家共識推薦

　　對所有新發(fā)缺血性卒中/TIA患者，應常規進(jìn)行針對房顫的病史詢(xún)問(wèn)、體檢和12導聯(lián)心電圖檢查（I，A），并盡可能開(kāi)展至少24小時(shí)的連續心電監護（I，B）。

　　對于不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似腦栓塞而未發(fā)現栓塞證據者進(jìn)行24hHolter心電監測（I，A）。

　　STAF≥5分的缺血性卒中（II，B）或LADS評分≥4分（III，C）的缺血性卒中/TIA患者，應根據條件選擇多種心電監測手段，包括24小時(shí)Holter、延長(cháng)Holter心電檢測或重復多次12導聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現可能存在的房顫。

　　抗栓治療問(wèn)題

　　鑒于對隱匿性房顫做出診斷存在困難，而預防繼發(fā)性卒中十分重要，對于隱源性卒中患者，有學(xué)者考慮進(jìn)行經(jīng)驗性抗凝治療。然而，缺血性腦卒中的風(fēng)險的下降趨勢可能被顱內和顱外出血所抵消，特別是使用維生素K拮抗劑的情況下。

　　雖然新型口服抗凝劑與華法林相比出血風(fēng)險有所降低，與阿斯匹林相近，不過(guò)對于竇性心律患者，新型口服抗凝藥物的治療效果尚不清楚。此外，在沒(méi)有房顫的患者中，抗凝治療尚未被證明優(yōu)于抗血小板治療。目前有若干試驗正在研究ESUS患者的新型口服抗凝藥與阿司匹林治療策略問(wèn)題。

　　對于出血風(fēng)險顯著(zhù)增加的患者，長(cháng)期抗凝治療并不安全。采用植入性心臟檢測設備等新技術(shù)，可以監控患者的房顫負擔，進(jìn)行更準確、更為個(gè)性化的風(fēng)險收益評估。對于出血風(fēng)險高、房顫負擔低的患者，為了降低抗凝治療風(fēng)險，可能的一個(gè)選擇是，根據患者房顫的發(fā)作與否暫時(shí)性地使用抗凝治療。

　　小結

　　在卒中和TIA發(fā)生后準確地對房顫進(jìn)行監測，改變了我們對隱源性卒中機制的理解。相信在未來(lái)，房顫監測裝置的應用將會(huì )進(jìn)一步對卒中的二級預防起到優(yōu)化作用。