下面，為大家盤(pán)點(diǎn)一下心血管內科醫師臨床用藥時(shí)常常遇到的問(wèn)題。

　　近年來(lái)，隨著(zhù)心血管疾病發(fā)病率的不斷升高，大多數患者往往都要采取藥物治療方法。治療心血管疾病的藥物種類(lèi)越來(lái)越多，與此同時(shí)，心血管內科臨床用藥常常遇到的各種各樣的問(wèn)題，這可能會(huì )大大降低患者的治療有效率，甚至會(huì )增加不良反應發(fā)生率。下面，作者就為大家盤(pán)點(diǎn)一下心血管內科醫師臨床用藥時(shí)常常遇到的問(wèn)題。

　　一、用藥劑量把握不當

　　用藥劑量不當是心血管內科臨床用藥的常見(jiàn)問(wèn)題之一。例如：

　　1.難治性心力衰竭患者對地高辛、西地蘭等藥物具有較高的敏感性，當劑量過(guò)大時(shí)，就會(huì )出現藥物中毒的現象，或導致嚴重的心律失常，患者心力衰竭的病情會(huì )有所加劇，甚至威脅生命。

　　2.氨茶堿，一旦劑量過(guò)高，會(huì )導致患者中毒，還會(huì )降低患者體內清除率。

　　3.多巴酚丁胺，如果藥物劑量應用過(guò)多會(huì )導致患者暈厥，導致患者心臟過(guò)于興奮，心室率大大提升[2]。

　　4.布洛芬，劑量過(guò)高，會(huì )導致水潴留，增加患者心衰程度。針對抗生素來(lái)說(shuō)，劑量不合理可能會(huì )使患者病情再次發(fā)作，導致患者感染病毒等[3]。

　　5.硝酸異山梨酯，如果硝酸異山梨酯普通片劑量和長(cháng)效制劑量應用不合理，就可能會(huì )導致患者出現惡心等不良反應，還會(huì )使患者血壓嚴重下降[4]。

　　6.普羅帕酮，相關(guān)研究結果表明，普羅帕酮最合理劑量應控制在400-800mg/d，一旦應用劑量過(guò)高或者過(guò)低，會(huì )嚴重影響患者療效，還會(huì )導致患者心律異常等問(wèn)題出現[5]。

　　二、需謹慎的藥物配伍

　　心血管類(lèi)藥物種類(lèi)眾多，許多藥物之間的配伍存在禁忌，一旦出現錯誤的藥物聯(lián)用，藥物理化性質(zhì)就會(huì )被改變，導致患者發(fā)生不良反應，所以對于同時(shí)應用兩種或多種藥物時(shí)，應對藥物之間的相互作用和配伍禁忌引起足夠的重視。例如：

　　1.美托洛爾與利多卡因合用，美托洛爾可增加利多卡因的血藥濃度，合用時(shí)應密切監測利多卡因的血藥濃度，相應調整劑量。

　　2.美托洛爾與胺碘酮合用時(shí)，可引起心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏。

　　3.美托洛爾與地爾硫卓合用，地爾硫卓可增強本藥的藥理作用，對心功能正常的患者有利，但合用后也有引起低血壓、左室衰竭和房室傳導阻滯的報道。如合用應密切監測患者的心臟功能，尤其是老年、左室衰竭、左動(dòng)脈瓣狹窄及兩種藥物用量都較大時(shí)。

　　4.溶栓藥、肝素與氯吡格雷同時(shí)應用出血的幾率增高，建議使用時(shí)應謹慎。

　　5.硝酸甘油與降壓藥合用，可使降壓作用增強。但這些藥物合用時(shí)應仔細觀(guān)察不良反應，盡量避免或減少不良反應。

　　三、忽視特殊人群用藥

　　對老年人和兒童患者用藥種類(lèi)及用量不宜過(guò)多，尤其是對于伴有心血管疾病的老年患者，絕大多數患者需要接受長(cháng)期藥物治療，多重用藥的風(fēng)險也在增加[6]。同時(shí)患者的精神因素、營(yíng)養狀態(tài)、病理狀態(tài)等都影響藥物作用，給藥過(guò)程中應予以充分重視。

　　舉個(gè)例子：患者，女，70歲。因反復咳、痰、喘30年，加重3天自服氨茶堿0.4gtid，咳喘緩解不明顯，并出現心悸、惡心、甚至昏迷等癥狀。既往有高血壓病史20余年。查體：BP：175/105mmHg，肺氣腫征（+），雙肺廣泛干鳴音，肺底水泡音，心界向左擴大，心率90次/分，律不齊。心電圖示：頻發(fā)房性期前收縮。診斷：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，高血壓病。入院后半小時(shí)患者再次意識喪失，抽搐，呼吸停止，心電圖示：尖端扭轉型室性心動(dòng)過(guò)速，靜脈注射硫酸鎂緩解，停服氨茶堿及補充鉀鎂鹽后再未出現。

　　分析：老年人應按成人劑量減量使用。由于年齡大、肝腎代謝功能減退等原因，老年患者藥物代謝動(dòng)力學(xué)發(fā)生各種變化，用藥出現的問(wèn)題也隨之增多。本例患者有慢性阻塞性肺疾病，血氣分析存在低氧血癥，使心肌細胞自律性異常增加；另外氨茶堿可刺激腎上腺分泌腎上腺素，也可使心肌的環(huán)磷酸腺苷濃度升高，協(xié)同導致室性心律失常的發(fā)生。血漿茶堿半衰期個(gè)體差異很大，在排泄緩慢、低氧、低鉀及合并使用延長(cháng)氨茶堿半衰期的藥物時(shí)，尤易引起心律失常。老年人是心血管疾病的高發(fā)群體，需慎用氨茶堿，更不可超量使用。

　　四、用藥時(shí)間不合理

　　由于老年人每天服用幾種不同的藥物，有些藥物的服用時(shí)間錯誤反而適得其反，應根據時(shí)間治療學(xué)調整給藥時(shí)間。

　　1.臨床觀(guān)察發(fā)現，降壓藥服用半小時(shí)起效，2-3小時(shí)達到峰值。因此，高血壓患者以上午7時(shí)和下午14時(shí)兩次服藥為宜，使藥物作用達峰時(shí)間正好與血壓自然波動(dòng)的兩個(gè)高峰期吻合。而輕度高血壓患者不可晚上入睡前服藥，中重度高血壓患者也只能服白天劑量的1/3，因為夜間為生理性低血壓服藥使血壓降低，從而導致腦動(dòng)脈供血不足，在腦動(dòng)脈硬化的基礎上形成腦血栓。一天一次的控緩釋制劑多在晨7時(shí)給藥。α受體阻滯劑因可能引起體位性低血壓，故常在睡前給藥。

　　2.他汀類(lèi)降脂藥晚上給藥比白天更有效。因為其作用機制是通過(guò)競爭性抑制膽固醇合成酶中的限速酶HMG-CoA，使膽固醇的合成減少，同時(shí)還可增強肝細胞膜低密度脂蛋白受體的表達，使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低，膽固醇主要在夜間合成。

　　3.利尿劑應在上午給藥，以免晚上夜尿多影響休息。如未特殊強調，大多數藥物均可在餐后30min服用。

　　4.心衰患者對洋地黃、地高辛和毛花苷C等強心苷類(lèi)藥物的敏感性以凌晨4時(shí)左右最高，此時(shí)用藥效果比其他時(shí)間給藥強40倍。若按常規劑量使用極易中毒，所以這個(gè)時(shí)間給予強心苷類(lèi)藥物一定要考慮藥物的劑量和毒副反應。地高辛于晨8時(shí)-10時(shí)服用，血峰濃度稍低，但生物利用度和效應最大；下午14時(shí)-16時(shí)服用，血峰濃度高而生物利用度低，所以上午服用地高辛不但能增加療效，而且能減低其毒副作用。

　　此外，還有些藥物對時(shí)間的依賴(lài)性較強，服用過(guò)于頻繁、用藥間隔時(shí)間不合理等現象都會(huì )引起藥物體內蓄積。如普羅帕酮150mg，3次/天，由于其治療窗較窄，給藥時(shí)間是間隔8h，而不是簡(jiǎn)單的早、中、晚。