2011年歐洲消化內鏡學(xué)會(huì )發(fā)布了EUS-FNA的應用指南。近5年來(lái)，隨著(zhù)新的證據不斷涌現，許多觀(guān)點(diǎn)需要更新。特別是針對術(shù)前胰腺癌評估，原指南中認為手術(shù)前沒(méi)有必要進(jìn)行穿刺，而近年證據表明術(shù)前進(jìn)行穿刺可以提高患者生存率，改善預后。因此原指南已不能完全適應目前臨床實(shí)際工作需要，就目前為止國內也沒(méi)有關(guān)于這一技術(shù)的指南或共識。

　　2016年由中華醫學(xué)會(huì )消化內鏡學(xué)分會(huì )超聲內鏡學(xué)組的多名專(zhuān)家結合近年來(lái)國內外循證醫學(xué)證據及參考ESGE的指南共同制定了本指南。在這次發(fā)布的指南中包括了EUS-FNA從術(shù)前準備到標本處理以及臨床應用范圍等多方面內容，特別是其中還涉及了可提高細針穿刺準確率的許多相關(guān)技術(shù)。

　　一、細針穿刺技術(shù)簡(jiǎn)介

　　內鏡超聲引導下的細針吸取細胞學(xué)檢查（endo-scopicultrasonographyguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）應用于臨床診斷已近20年，成為許多疾病的重要診斷依據。內鏡超聲檢查可發(fā)現消化道周?chē)鷰缀撩状笮〉牟∽?，通過(guò)對病變穿刺取得細胞和組織進(jìn)行病理學(xué)的研究，幫助確定病變的性質(zhì)、組織學(xué)來(lái)源和病理學(xué)特征。

　　二、檢查前準備

　　1.確定患者是否符合EUS-FNA的適應證，有無(wú)禁忌證。

　　2.復習全部的影像學(xué)檢查，如CT、MRI、體表超聲及內鏡檢查。

　　3.了解患者有無(wú)凝血功能障礙。

　　4.向患者交代EUS-FNA的檢查目的及風(fēng)險，簽署知情同意書(shū)。

　　5.檢查前一天晚8點(diǎn)開(kāi)始禁食，當日空腹檢查。

　　6.血小板計數不低于80×109/L，凝血酶原時(shí)間比值（INR）＜1.5。

　　7.術(shù)前部分抗凝藥須停用。

　　8.咽部的麻醉可口服含有消泡劑的利多卡因或達克羅寧膠漿，也可加用單獨的去黏液劑。為減輕患者痛苦，檢查過(guò)程中可以注射咪達唑侖0.5-2mg，或聯(lián)合阿片類(lèi)藥物（哌替唆/芬太尼）進(jìn)行鎮靜。如果有麻醉醫師在場(chǎng)，還可以實(shí)施全身麻醉。常常采用靜脈注射丙泊酚的非氣管插管的麻醉方式。

　　三、禁忌證及并發(fā)癥

　　對于涉及EUS-FNA檢查禁忌證的研究較少。盡管EUS-FNA是一種相對安全的檢查，但部分患者因受基礎疾病的限制不能進(jìn)行這項檢查。根據內鏡檢查的常規分為絕對禁忌證及相對禁忌證。

　　1.絕對禁忌證：（1）嚴重心肺疾患，如重度心肺功能不全、重度高血壓、嚴重肺功能不全、急性肺炎；（2）食管化學(xué)性、腐蝕性損傷的急性期，極易造成穿孔；（3）嚴重的精神疾病患者，患者往往不能很好地合作；（4）有出血傾向者。

　　2.相對禁忌征：（1）一般心肺疾??；（2）急性上呼吸道感染；（3）嚴重的食管靜脈曲張；（4）透壁性潰瘍；（5）食管畸形、脊柱及胸廓畸形。

　　3.與細針穿刺相關(guān)的并發(fā)癥

　　EUS-FNA是一種相對安全的檢查，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，約1%，主要是感染和出血。其它一些較少見(jiàn)的并發(fā)癥包括：食管或十二指腸穿孔，膽囊或膽管穿刺造成的膽汁性腹膜炎，針道的種植轉移。

　?。?）胰腺實(shí)性病變細針穿刺的風(fēng)險較低，近年來(lái)爭議較大的是針道種植轉移的風(fēng)險。對于胰腺癌的EUS-FNA，盡管有個(gè)別針道腫瘤種植的報道，但其發(fā)生率極低，甚至低于經(jīng)皮穿刺。大多數研究證明EUS-FNA并不增加針道種植的風(fēng)險。對于可切除病變，為了避免出現針道轉移可盡量使穿刺路徑在切除范圍內，如胰頭癌進(jìn)行EUS-FNA時(shí)盡可能在十二指腸進(jìn)行，因為在行胰頭癌切除手術(shù)時(shí)，可能的種植部位也在切除范圍內。

　?。?）胰腺囊性病變細針穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是較低的，主要為感染、出血。術(shù)后出血常常表現為腹痛，且大部分可經(jīng)保守治療后好轉。針對感染，可考慮術(shù)前預防性應用抗生素，盡量多的抽取囊液可減低感染的風(fēng)險。

　　四、一般操作方法

　　1.術(shù)前準備好穿刺針與負壓注射器，也可以用一次性注射器代替。初學(xué)者建議備好穿刺針與負壓注射器后，將穿刺針插人并安置于內鏡腔道內，調節穿刺針外鞘長(cháng)度，使之處于合適的長(cháng)度，鎖住安全鎖。取出穿刺針，插入超聲內鏡對患者行檢查，顯示病變，并選擇合適的穿刺位置，應用彩色多普勒功能掃查穿刺區域內的血管，以避免誤傷血管。

　　2.將穿刺針縮回外鞘并鎖定，將針連同外鞘插入超聲內鏡工作管道，穿刺針手柄固定于內鏡工作管道外口。

　　3.確定穿刺位置，解除手柄上的鎖，推進(jìn)穿刺針約1cm直至在聲像圖上見(jiàn)到抵住消化道壁的針尖。在聲像圖上針尖顯示為線(xiàn)狀強回聲，并可有金屬產(chǎn)生的“彗星尾”。

　　4.如穿刺針為球形頭針芯，則需后退針芯幾毫米，使針尖銳利。

　　5.在超聲引導下將穿刺針刺人目標。

　　6.當針尖進(jìn)入目標內，如使用穿刺針為球形頭針芯，需將針芯插回原來(lái)的位置，將針道內混入的不需要的組織排除，然后徹底拔出針芯；如使用穿刺針為楔形頭針芯，直接拔出針芯。

　　7.連接已準備好的負壓注射器，打開(kāi)負壓閥。在EUS的監視下，保持針尖在病灶中，來(lái)回提插。為了提高穿刺陽(yáng)性率，在提插操作中每次進(jìn)針時(shí)稍微更改穿刺方向，使穿刺路徑在病變內形成扇形。

　　8.每針結束后，緩慢釋放負壓，拔出穿刺針。

　　9.對EUS-FNA取得的組織進(jìn)行處理，根據用于組織學(xué)評估還是細胞學(xué)評估選擇相應的處理方法。觀(guān)察取材量，決定是否重復操作和重復操作時(shí)在組織內提插的次數，原則上應重復2到3次操作。如有快速現場(chǎng)病理評估的幫助，可判斷取材是否充足，增加EUS-FNA的準確性。

　　10.檢查結束后需密切觀(guān)察患者是否有并發(fā)癥發(fā)生（出血、穿孔、胰腺炎和感染等）。目前尚缺乏術(shù)后是否應當應用質(zhì)子栗抑制劑的研究。同樣抗生素也不在穿刺術(shù)后常規應用。在囊性病變穿刺前可酌情預防性應用抗生素。

　　如果不使用針芯進(jìn)行穿刺，以上步驟4和6可省略。對于細胞學(xué)評估，為減少混血可考慮不使用負壓或使用較小負壓（如在穿刺過(guò)程中進(jìn)行慢提針芯操作）。如果想提高取材量，可采用針道內預先充滿(mǎn)生理鹽水的方式替代空氣負壓來(lái)提高穿刺組織量（濕法）。

　　五、EUS-FNA技術(shù)的臨床應用

　　1.黏膜下腫瘤（上皮下腫物）

　　黏膜下腫瘤（submucosaltumor，SMT）是內鏡檢查常見(jiàn)疾病，SMT無(wú)論良惡性，內鏡表現都極為相似，大部分為表面光滑的隆起性病變。以下情況推薦使用EUS-FNA:（1）當SMT高度懷疑為胃腸間質(zhì)瘤，且無(wú)法手術(shù)切除，擬行酪氨酸激酶抑制劑治療者；（2）患者既往有惡性SMT或其他惡性腫瘤病史，不能排除轉移灶；（3）根據EUS檢查、臨床癥狀或生化檢查結果高度懷疑淋巴瘤、神經(jīng)內分泌腫瘤或外壓性腫瘤且暫不考慮直接切除者。

　　其它一些SMT，如具有典型的脂肪瘤表現或直徑較?。ㄈ纾?cm）均不應將FNA作為常規診斷手段。食管SMT約占消化道SMT的30%左右，發(fā)生于食管的SMT與消化道其它部位（胃或十二指腸）相比生物學(xué)特性有很大不同，前者更傾向于良性發(fā)展。因此對于食管SMT，EUS-FNA也不作為常規診斷手段。

　　2.彌漫性的食管或胃壁增厚

　　上消化道內的惡性彌漫性胃壁增厚包括硬癌，淋巴瘤或其它腫瘤胃壁內轉移灶，后兩者少見(jiàn)。良性病變包括嗜酸細胞性胃腸炎、卓-艾綜合征、Menetrier病以及克羅恩病、結核和淀粉樣變。

　　3.胰腺實(shí)性腫物

　　對于胰腺癌的診斷EUS-FNA具有極高的準確率，是胰腺腫瘤進(jìn)行病理學(xué)診斷的首選方式。對于大多數胰腺腫瘤，EUS-FNA都可以提供足夠的組織進(jìn)行病理評估。實(shí)施EUS-FNA可見(jiàn)于以下幾種情況：

　?。?）輔助化療或姑息性放化療前，需要病理學(xué)診斷，首選EUS-FNA。

　?。?）如果首次細針穿刺（包括US、CT或EUS引導下）結果陰性，可重復行EUS-FNA提高診斷率。

　?。?）胰腺良惡性病變的鑒別是許多影像診斷難點(diǎn)，單純依靠影像學(xué)特點(diǎn)鑒別這兩類(lèi)疾病的特異性差。因此如果需要對懷疑胰腺癌的病變進(jìn)行病理學(xué)診斷，首選EUS-FNA。

　?。?）對于手術(shù)已經(jīng)無(wú)法切除的胰腺癌，EUS發(fā)現可疑轉移灶，可以行EUS-FNA輔助分期診斷。

　?。?）對于可切除的胰腺癌，術(shù)前FNA的必要性和意義從2011年以來(lái)觀(guān)點(diǎn)發(fā)生了很大的轉變。在2011年歐洲消化道內鏡學(xué)會(huì )的指南中認為FNA對胰腺癌具有較低的陰性預測值，因此不建議胰腺癌術(shù)前實(shí)施細針穿刺。然而，近年來(lái)一些大規模的臨床研究具有相反的結論，術(shù)前實(shí)施EUS-FNA可提高整體生存率和癌癥相關(guān)生存，與術(shù)后胃和腹膜轉移不相關(guān)。這些研究都傾向于術(shù)前的EUS-FNA有助于改善預后。因此對胰腺癌術(shù)前推薦進(jìn)行EUS-FNA。

　?。?）自身免疫性胰腺炎（AIP）分為2型，其病理學(xué)診斷依靠手術(shù)或切割式穿刺活檢取得標本。EUS-FNA對AIP的診斷敏感度較低，特異度較高，可除外胰腺腫瘤。

　?。?）胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤占胰腺腫瘤2%～3%。細針穿刺的診斷率較高，與術(shù)后病理符合率可達到77.0%～89.5%。

　?。?）其他一些胰腺實(shí)性腫物，如結核等。

　　4.胰腺囊性病變

　　胰腺囊性病變（pancreaticcysticlesions，PCLs）包括腫瘤性的和非腫瘤性，腫瘤性PCLs包括導管內乳頭狀黏液瘤、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊性腫瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤和實(shí)性腫瘤的囊性變；非腫瘤性PCLs包括先天囊腫（囊性纖維化）、囊性潴留、淋巴上皮囊腫，表皮樣囊腫及假性囊腫等。準確的對以上囊性病變進(jìn)行鑒別是十分重要的，避免對良性病變過(guò)度治療的同時(shí)也要對潛在惡性病變實(shí)施密切觀(guān)察，及時(shí)干預治療。EUS可以更加清晰的顯示PCLs的形態(tài)及與胰管的關(guān)系，提高了囊性病變的診斷準確率。但EUS-FNA吸取囊液進(jìn)行生化和細胞學(xué)檢測可以幫助鑒別各種類(lèi)型的胰腺囊性病變，提高診斷率。

　　吸取囊液主要進(jìn)行細胞學(xué)檢查、黏度檢查、CEA檢測及淀粉酶檢測。進(jìn)行囊液檢測，吸取量必須＞1mL。如果囊液CEA明顯增高，提示黏液性囊性腫瘤。如果吸取囊液黏稠并可見(jiàn)拉絲，常常提示黏液性病變，而呈黏液性病變多提示惡性或潛在惡性。如果囊液呈漿液性，多為良性的漿液性囊腺瘤或單純性囊腫。如果抽取液淀粉酶含量很高，CEA含量很低，提示假性囊腫；相反如果淀粉酶含量極低，有可能系單純性囊腫或囊性腫瘤。囊液的細胞學(xué)檢測也常應用于囊性病變的鑒別，但準確率與EUS形態(tài)學(xué)檢查相似（59%和51%）。有人認為EUS引導下的囊壁刷檢的診斷率更高一些，但是常伴隨嚴重的并發(fā)癥，因此不能常規使用。

　　5.與肺和食管癌無(wú)關(guān)的縱隔病變

　　對于后縱隔的實(shí)性病變，EUS-FNA具有很高的準確率。FNA大大增加了EUS對縱隔腫大淋巴結診斷的特異性。EUS-FNA能為大部分來(lái)源不清的縱隔實(shí)性病變治療提供診斷信息。其并發(fā)癥發(fā)生率要比經(jīng)縱隔鏡或CT引導下經(jīng)皮穿刺低很多。對于縱隔囊性病變，EUS-FNA可引起嚴重的感染。這一類(lèi)感染不能通過(guò)預防性使用抗生素而避免，并且通常穿刺結果對治療影響不大。因此不建議對縱隔囊性病變進(jìn)行常規細針穿刺。

　　由于縱隔內重要臟器較多，縱隔EUS-FNA要求操作者技術(shù)熟練、圖像解析和認證準確，進(jìn)針時(shí)盡量避免爆發(fā)式出針。另外，對肺部及縱隔占位病變進(jìn)行EUS-FNA穿刺之前，應當評估患者的心肺功能，操作時(shí)監測血氧，避免操作過(guò)程中出現患者窒息。

　　6.食管癌

　　推薦使用EUS-FNA對食管癌進(jìn)行分期。但評價(jià)食管癌輔助治療后的效果，FDG-PET/CT仍為首選。

　　7.胃癌

　　細針穿刺同樣不是胃癌的常規診斷方式。對于胃癌患者，如果遠處轉移灶的病理診斷結果對治療計劃制定有指導意義時(shí)，可考慮遠處轉移灶的EUS-FNA取材。

　　8.直腸癌

　　通常不使用EUS-FNA對直腸癌進(jìn)行分期，對直腸及周?chē)∽兊募氠槾┐探Y果通常并不能影響治療方式。如果患者有結腸癌病史，可針對直腸周?chē)∽冃蠩US-FNA，用來(lái)鑒別是否為腫瘤復發(fā)，結果對進(jìn)一步治療意義較大。

　　9.來(lái)源不清的淋巴結

　　EUS-FNA對異常淋巴結診斷的準確性極高。如果治療方式的制定依賴(lài)于病理學(xué)診斷，并且其它常規手段難以取材，推薦使用EUS-FNA。

　　10.腎上腺腫物

　　EUS-FNA對于左側腎上腺腫物的診斷準確性極高。如果治療方式的制定依賴(lài)于病理學(xué)診斷，推薦對左側腎上腺腫物實(shí)施EUS-FNA。

　　11.肝臟實(shí)性腫塊

　　對于肝臟的實(shí)性腫塊，EUS-FNA安全性很高。通常對治療也具有重要的指導意義。如果肝臟腫塊的位置允許實(shí)施EUS-FNA，在以下情況中我們推薦使用此方法：（1）經(jīng)皮穿刺無(wú)法取材或穿刺結果不理想。（2）肝臟病變由EUS首次發(fā)現，可直接行EUS-FNA。

　　12.膽管惡性腫瘤

　　肝外膽管癌一般起病比較隱匿，通常在出現梗阻性黃疸時(shí)被發(fā)現。EUS-FNA對膽管癌的診斷具有一定的意義，特別是當膽管刷檢呈陰性或其它影像學(xué)未發(fā)現腫塊時(shí)。作為診斷技術(shù)EUS-FNA對膽管癌的診斷優(yōu)于ERCP刷檢。

　　六、提高細針穿刺診斷率的技術(shù)

　　1.穿刺時(shí)負壓的使用

　　負壓有可能造成標本混血較多而影響細胞學(xué)診斷結果。對胰腺腫瘤同時(shí)進(jìn)行EUS-FNA的組織學(xué)和細胞學(xué)評估可以提高檢出率和診斷敏感性。對于細胞學(xué)評估，為減少混血可考慮不使用負壓或使用較小負壓（如慢提針芯操作）。在取得組織學(xué)標本時(shí)，為提高組織量需要一定負壓，使用高負壓的組織獲得量和診斷準性明顯優(yōu)于低負壓。此外使用濕法也可在一定程度上提高組織量。組織學(xué)評估優(yōu)勢還包括可以進(jìn)行免疫組化染色，從而診斷特定的腫瘤類(lèi)型，在今后精準醫療中將有更為重要的作用。已有的臨床隨機對照研究證實(shí)負壓并不能增加淋巴結穿刺的診斷準確性；并且負壓容易使淋巴結穿刺標本混血而污染標本，所以建議不使用負壓吸引。

　　2.穿刺中是否使用針芯

　　總體來(lái)說(shuō)是否使用針芯進(jìn)行細針穿刺并不影響病變檢出率及取得標本的質(zhì)量。此外，通過(guò)隨機對照臨床研究也證實(shí)，在將標本從針腔內推出時(shí)，使用緩慢注入空氣推送優(yōu)于采用針芯推送。

　　3.穿刺針型號的選擇

　　穿刺針包括19G、22G和25G。對于哪種型號穿刺針診斷率更高目前仍缺乏高級別的研究。普遍接受的觀(guān)點(diǎn)是19G穿刺針常常用來(lái)進(jìn)行EUS引導下的介入治療；22G穿刺針常常用來(lái)獲取組織標本進(jìn)行診斷。近幾年來(lái)，25G穿刺針的使用也越來(lái)越廣泛。許多專(zhuān)家認為25G穿刺針是進(jìn)行胰腺癌診斷理想的穿刺針，但僅僅是以細胞學(xué)診斷為主時(shí)具有優(yōu)勢。穿刺針的操控性也是要考慮的因素，針越粗越不利于在十二指腸進(jìn)行穿刺操作，所以單從型號考慮22G或25G適合于經(jīng)十二指腸穿刺操作。當進(jìn)行囊性病變穿刺，如果懷疑囊液可能為黏液性，選擇19G更利于吸取囊液。

　　4.ROSE的應用

　　有ROSE的幫助，可在操作過(guò)程中及時(shí)發(fā)現細胞取材量不足或缺乏代表性，這樣術(shù)者可以重復進(jìn)行FNA以提高陽(yáng)性率。有研究顯示ROSE提供的診斷與最終的細胞學(xué)診斷符合率極高。在胰腺病變穿刺中，ROSE可以減少穿刺次數，提高惡性疾病診斷敏感度和準確度。

　　如果條件允許，有現場(chǎng)病理醫師的支持，無(wú)疑對內鏡超聲醫師是有幫助的。單從數據來(lái)看，對于初級細針穿刺實(shí)施者或總體檢出率低于90%的內鏡中心，應當配備ROSE以提高細針穿刺檢出率。對于沒(méi)有條件設立ROSE的內鏡中心，也可以考慮對內鏡醫師進(jìn)行初步的細胞學(xué)培訓后進(jìn)行現場(chǎng)病理評估。

　　5.沒(méi)有ROSE的情況下穿刺次數的確定

　　在沒(méi)有ROSE的情況下，應當穿刺多少次才會(huì )取得足夠的組織？由于胰腺癌細針穿刺陰性預測值相對較低，有中心利用提高穿刺次數來(lái)提高診斷準確性，而這一問(wèn)題，目前尚無(wú)一致性的研究結論。多次穿刺造成的針尖彎曲及目標組織移位是造成較多穿刺次數準確度下降的原因。對于淋巴結、肝臟和胰腺囊性病變的結論相對一致：推薦淋巴結、肝臟3次；胰腺實(shí)性病變至少5次；胰腺囊性病變1次。即便是相同的穿刺次數，由于操作方法不同，結果也可出現差異，如采用扇形穿刺手法，擴大了穿刺范圍，有助于提高穿刺陽(yáng)性率。