多囊卵巢綜合征（PCOS）占育齡婦女的5％～10％，占女性閉經(jīng)患者中20％，占女性多毛高雄激素血癥的80％以上，為女性常見(jiàn)的以雄激素高水平及持續無(wú)排卵或排卵障礙為特征的疾病。目前多囊卵巢綜合癥無(wú)法治愈，疾病的影響往往貫穿女性青春期、性成熟期、更年期。同時(shí)增加2型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、高血壓、妊娠合并征和子宮內膜癌的患病風(fēng)險。今天專(zhuān)門(mén)講一下青春期PCOS的診治相關(guān)內容。

　　青春期PCOS診斷標準差異

　　目前多囊卵巢綜合征的診斷仍然以2003年美國生殖醫學(xué)會(huì )（ASRM）制定的鹿特丹標準為主[1]。2013年我國發(fā)布了PCOS對女性健康影響的共識。2016年我國編寫(xiě)青春期PCOS的診治共識。

　　對于青春期和育齡期女性PCOS的診斷標準是有差異的。共識認為青春期PCOS必須滿(mǎn)足鹿特丹標準中的3個(gè)要素，即初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續至少2年或者閉經(jīng)、高雄激素血癥（不僅僅是雄激素過(guò)多的征象）、超聲多囊表現（卵巢體積>10cm3）。同時(shí)排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合癥、高催乳素血癥、卵巢早衰、下丘腦-垂體性閉經(jīng)、甲功異常等。

　　對于青春期患者，高雄激素血癥是診斷青春期PCOS最好的指標。為什么呢？第一、青春期患者痤瘡較為常見(jiàn)，發(fā)生率高達14％～25％，特異性差[2]。第二、月經(jīng)失調的青春期女性中，只有大概40％的患者有超聲下多囊卵巢樣改變，且腹部超聲不能準確反映卵巢形態(tài)的改變，特異性差。第三、脫發(fā)不能作為青春期高雄激素血癥的臨床依據，特異性差。

　　青春期PCOS治療五部曲

　　對于青春期PCOS的治療是遵循五部曲，由外而內、由淺入深。對于青春期PCOS的臨床表現如肥胖、多毛征[3]和和月經(jīng)不調[4.5]均應治療。調整生活方式永遠是首位的一線(xiàn)治療方法。減肥是第一要務(wù)，包括飲食控制、運動(dòng)等，但要保證生長(cháng)發(fā)育的營(yíng)養。

　　第二是調整月經(jīng)周期，月經(jīng)越不規則，PCOS的臨床表現越重。長(cháng)期的月經(jīng)稀發(fā)會(huì )導致子宮內膜增生過(guò)長(cháng)，誘發(fā)子宮內膜惡變[6]。故周期性使用孕激素、短效口服避孕藥或雌/孕激素序貫治療均可選擇，但不同患者傾向不同。對于有明顯高雄表現的患者，短效口服避孕藥降雄效果好，為首選（優(yōu)思明，月經(jīng)3～5天開(kāi)始服用共21天，Qd）。短效口服避孕藥不會(huì )對往后的生育能力帶來(lái)負面影響。對于雌激素水平偏低的患者，用雌/孕激素序貫治療撤血才有效（雌二醇2mg/d，21～28d/月，后10天加地屈孕酮）。對于內膜已經(jīng)過(guò)度增生、雌激素不低、雄激素不高患者，則可周期性使用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d，10-14d/月）。短效口服避孕藥中孕激素抑制LH水平及卵巢雄激素的分泌，而雌激素提高性激素結合球蛋白水平，降低血液中游離睪酮含量。對于青春期PCOS該用。對于月經(jīng)尚未初潮，但臨床或生化結果提示高雄激素血癥，第二性征發(fā)育明顯的患者（乳腺發(fā)育大于Tanner四級水平）也該用。

　　第三是高雄外貌的治療。青春期多囊卵巢綜合征抗雄首選短效口服避孕藥。但對于無(wú)法改善的多毛，可以選擇螺內酯治療。

　　第四是高胰島素血癥的治療。PCOS患者患2型糖尿病的幾率高出正常人5～10倍，在美國患病率高達3％～10％[7]?？诜悄土吭囼灒∣GTT）較糖化血紅蛋白更能有效篩查IGT和2型糖尿病。二甲雙胍在治療PCOS方面的作用已經(jīng)受十余年考驗，目前二甲雙胍的使用范圍已經(jīng)較2010年擴大。美國內分泌學(xué)會(huì )推薦，二甲雙胍作為胰島素增敏劑應用于PCOS合并T2DM/IGT患者，生活方式干預失敗或月經(jīng)不規則且無(wú)法應用避孕藥的患者的替代治療。AACE/ACE的PCOS臨床診治指南中甚至明確規定二甲雙胍應作為青少年女性PCOS單藥或聯(lián)合避孕藥和抗雄激素藥治療的一線(xiàn)用藥。若患者不能服用短效口服避孕藥或不耐受此類(lèi)藥物，二甲雙胍可作為調節月經(jīng)周期的二線(xiàn)用藥。肥胖患者可用二甲雙胍500mg，2～3次/d，最大計量2500mg，偏瘦患者250mg，2～3次/d，最大劑量850mg（V級）。治療時(shí)間可持續至6個(gè)月，每3個(gè)月復查1次，直至恢復排卵、恢復月經(jīng)。妊娠期停藥。文獻顯示二甲雙胍可以提高雌二醇、降低血漿胰島素、增加IS、降低雄激素、誘導排卵、促進(jìn)受孕、改善高糖代謝[8]。

　　但是尚沒(méi)有證據表明妊娠前或妊娠期服用二甲雙胍可以提高出生率或降低妊娠并發(fā)癥。我國近期發(fā)表的文獻均展現了二甲雙胍在青春期PCOS治療中的療效。韓西娟[9]發(fā)現青春期PCOS患者接受二甲雙胍+達英-35聯(lián)合治療療效高達94.74%，比單用達英-35的療效（68.42%）明顯增加。付雪梅[10]發(fā)現優(yōu)思明聯(lián)合二甲雙胍治療后卵巢體積減小、月經(jīng)規律、BMI和FPG的下降等指標均優(yōu)于單用優(yōu)思明組。黃薇薇[11]發(fā)現二甲雙胍可以使青春期多囊綜合征患者血漿性激素FSG、FNIS、LH、LH/FSH、T等指標較治療前明顯下降，藥物能夠有效改善患者的內分泌功能，恢復月經(jīng)周期，且不良反應低，在一定程度提高患者的生活質(zhì)量。苑曉微[12]發(fā)現達英-35聯(lián)合二甲雙胍及單純應用達英-35治療非肥胖型PCOS，均可改善患者的臨床癥狀，降低患者T，LH水平，而達英-35聯(lián)合二甲雙胍較單純應用達英-35治療非肥胖型PCOS，降低高雄激素血癥效果更明顯。李雪飛[13]發(fā)現二甲雙胍可以改善肥胖型多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗的作用,有效減輕體重,是多囊卵巢綜合征患者預防糖代謝異常的有效藥物。肖勁松[14]發(fā)現對于氯米芬抵抗的PCOS患者，二甲雙胍有促進(jìn)卵泡發(fā)育，促進(jìn)排卵、提高妊娠率的積極作用，使用二甲雙胍進(jìn)行預治療是必要的和有效的。王小紅[15]發(fā)現盡管二甲雙胍能夠顯著(zhù)改善患者胰島素抵抗情況，但是腹腔鏡打孔手術(shù)能夠更為有效地提高肥胖多囊卵巢綜合征克羅米芬及胰島素抵抗患者經(jīng)期正常率、排卵率及受孕率。伍麗群[16]發(fā)現羅格列酮和二甲雙胍分別單獨用藥聯(lián)合用藥后，多囊綜合征患者卵巢體積，血清中LH/FSH、Homa－IR、T、TG均有不同程度的下降，兩要合用時(shí)療效最大，單獨用藥時(shí)羅格列酮的療效稍大于二甲雙胍。阿米娜·木[17]發(fā)現炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍有效改善臨床癥狀、內分泌水平、降低胰島素抵抗及體重指數。前期的160余篇文獻結論顯示，青春期PCOS患者聯(lián)合二甲雙胍治療療效確切，能有效調節卵巢功能，改善胰島素的抵抗，值得臨床積極的借鑒。