2017年3月，歐洲呼吸學(xué)會(huì )(ERS)、美國胸科學(xué)會(huì )(ATS)共同發(fā)布了慢阻肺急性加重的管理指南。本指南對慢阻肺急性加重的治療提供了臨床建議。綜合全面的證據以總結所有可用的相關(guān)證據。

　　慢阻肺的慢性和進(jìn)展性過(guò)程通常被“急性加重”中斷，臨床上定義為呼吸癥狀增加，尤其是呼吸困難，咳嗽和咳嗽，膿性痰增加。慢阻肺急性加重對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，加速疾病進(jìn)展，并可導致住院和死亡。其他基于證據的臨床實(shí)踐指南建議吸入支氣管擴張劑治療慢阻肺急性加重，并補氧治療低氧血癥。

　　但有一些關(guān)于慢阻肺急性加重治療的問(wèn)題，目前的指南尚未給出建議，因而此指南根據文獻的系統評價(jià)對以下6個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了回答。

　　1對于慢阻急性加重程度輕的門(mén)診患者，是否應口服糖皮質(zhì)激素？

　　獲益：口服糖皮質(zhì)激素可改善慢阻肺急性加重門(mén)診患者的肺功能，也可能減少住院次數。

　　不利：在研究中報告了各種不良反應，包括癲癇發(fā)作，失眠，體重增加，焦慮，抑郁癥狀和高血糖。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南總結，在沒(méi)有明顯禁忌證的情況下，慢阻肺急性加重住院患者應口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他療法，對社區急性加重患者的呼吸增加干擾日?；顒?dòng)的，應考慮使用此治療方法。2014GOLD指南指出，全身性糖皮質(zhì)激素有利于慢阻肺的治療，可以縮短恢復時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥，并可能降低早期復發(fā)，治療失敗和長(cháng)期住院時(shí)的風(fēng)險。建議每日服用30-40mg潑尼松治療5天。

　　ERS/ATS的建議

　　對于慢阻肺急性加重的門(mén)診患者，建議短療程（≤14天）口服糖皮質(zhì)激素治療（有條件推薦，證據質(zhì)量非常低）。

　　2對于慢阻肺急性加重的門(mén)診患者，是否應使用抗生素？

　　獲益：抗生素治療可減少治療失敗風(fēng)險，延長(cháng)下次急性加重的時(shí)間間隔。

　　不利：接受抗生素治療的患者往往有更多的不良事件，最常見(jiàn)的是輕度胃腸道副作用。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南建議使用抗生素治療與膿性痰相關(guān)的慢阻肺急性加重。但此建議并不針對慢阻肺急性加重門(mén)診患者。2014GOLD指南指出，對符合某些標準的慢阻肺急性加重患者進(jìn)行抗生素治療；另外，建議不針對慢阻肺急性加重門(mén)診患者。

　　ERS/ATS的建議

　　對于慢阻肺急性加重的門(mén)診患者，建議抗生素治療（條件推薦，中度質(zhì)量證據）?？股氐倪x擇應根據當地的病原學(xué)特征。

　　3對于慢阻急性加重程度輕的門(mén)診患者，應口服還是靜注糖皮質(zhì)激素？

　　獲益：已知糖皮質(zhì)激素可改善預后（如減少治療失?。?，但口服和靜注無(wú)差異。

　　危害：只有一項研究（納入40名受試者）報告了不良事件的發(fā)生頻率，糖皮質(zhì)激素靜脈治療組不良事件高于口服組。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南并未比較口服和靜脈糖皮質(zhì)激素。2014GOLD指南推薦優(yōu)選口服潑尼松。

　　ERS/ATS的建議

　　對于因慢阻肺急性加重住院的患者，如果腸道功能良好，建議口服糖皮質(zhì)激素，而非靜注（有條件推薦，證據質(zhì)量非常低）。

　　4慢阻肺住院患者出現急性或急慢性呼吸衰竭時(shí)，是否應使用NIV？

　　獲益：對于慢阻肺急性加重導致的急性或急慢性呼吸衰竭，NIV可減少插管需求、亡率、治療的并發(fā)、住院時(shí)間和ICU入住時(shí)間。

　　危害：無(wú)不良結果報告；相反，NIV減少患者的治療并發(fā)癥。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南并沒(méi)有討論NIV在慢阻肺急性加重患者中的應用。但2004NICE指南指出，即使有最佳治療時(shí)，NIV應作為急性加重期持續性高碳酸通氣衰竭的治療選擇。2014GOLD指南指出，對于慢阻肺急性加重導致的急性呼吸衰竭，NIV可改善呼吸性酸中毒，降低插管率、死亡率、呼吸頻率、呼吸困難嚴重程度、并發(fā)癥和住院時(shí)間。建議以下患者使用NIV：1)呼吸性酸中毒；或2)嚴重呼吸困難以及臨床提示呼吸肌疲勞，呼吸功增加，或兩者均有，如使用呼吸輔助肌，腹部反常運動(dòng)或肋間隙凹縮。

　　ERS/ATS的建議

　　慢阻肺住院患者出現急性或急慢性呼吸衰竭時(shí)，建議使用NIV（強推薦，證據質(zhì)量低）。

　　5慢阻肺急性加重患者是否應實(shí)施家庭管理方案（在家住院）？

　　獲益：利用家庭管理模式減少了醫院入院人數，可能降低慢阻肺急性加重死亡率。

　　危害：不良事件不是納入研究報告的結果，因此，沒(méi)有關(guān)于家庭管理模式潛在不良危害。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南并未包括慢阻肺急性加重關(guān)于家庭管理的部分，但簡(jiǎn)要的提及呼吸科護士可能涉及的事情。2014GOLD指南指出，對于無(wú)酸性呼吸衰竭的慢阻肺急性加重患者而言，在家住院是住院的一種有效和實(shí)踐性替代。但是，這種方法的確切標準仍未知。

　　ERS/ATS的建議

　　對于急診或住院的慢阻肺急性加重患者，建議實(shí)施家庭管理方案（在家住院；條件推薦，中度質(zhì)量證據）。

　　6慢阻肺急性加重的患者是否應進(jìn)行肺康復治療？

　　獲益：住院期間進(jìn)行肺康復可增加運動(dòng)能力。肺康復在出院后3周內開(kāi)始減少再入院和提高生活質(zhì)量。出院后8周內開(kāi)展肺康復可增加運動(dòng)能力。

　　危害：在住院期間進(jìn)行肺康復增加死亡率。其他嚴重不良事件在肺康復期間發(fā)生罕見(jiàn)。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南指出，應對所有慢阻肺患者提供適當的肺康復治療，包括近期因慢阻肺急性加重入院的患者。

　　ERS/ATS的建議

　　對于慢阻肺急性加重住院的患者，建議在出院后的3周內進(jìn)行肺康復治療（有條件推薦，證據質(zhì)量非常低）。

　　對于慢阻肺急性加重住院的患者，不建議在住院期間進(jìn)行肺康復治療（有條件推薦，證據質(zhì)量非常低）。