卒中急性期到底是否應該降壓？何時(shí)開(kāi)始降壓？選擇何種藥物降壓？血壓降低多少？本文將從現有指南回顧和臨床研究等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

　　缺血性卒中急性期約有60%～75%的患者血壓增高（＞140/90mmHg）。即使既往無(wú)高血壓病史的患者，在卒中急性期血壓也可能增高。長(cháng)期以來(lái)，不主張在卒中急性期積極降壓，機制在于卒中急性期血壓增高是機體維持腦灌注壓的代償反應，此時(shí)降低血壓有可能導致腦灌注壓不足，擴大缺血半暗帶，加重神經(jīng)功能缺損。

　　但另一方面，大量研究數據顯示，缺血性卒中急性期血壓增高與短期死亡和長(cháng)期殘疾等不良預后明確相關(guān)。在卒中急性期，高血壓患者卒中復發(fā)、出血轉化、腦水腫的發(fā)生率明顯增加。IST研究結果顯示，基線(xiàn)時(shí)的血壓水平與兩個(gè)主要終點(diǎn)均呈U形關(guān)系，研究同時(shí)提示，卒中急性期高血壓者預后不良的主要原因是早期卒中復發(fā)率顯著(zhù)上升，與水腫相關(guān)的死亡也與基線(xiàn)高血壓相關(guān)。

　　那么，卒中急性期到底是否應該降壓？何時(shí)開(kāi)始降壓？選擇何種藥物降壓？血壓降低多少？本文將從現有指南回顧和臨床研究等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

　　指南回顧

　　歐洲卒中組織2008年發(fā)布的《缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南》規定，對于一般缺血性卒中急性期患者，無(wú)需常規進(jìn)行降壓治療；只有反復測量血壓均＞220/120mmHg或伴有嚴重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病時(shí)，才實(shí)施謹慎的降壓治療，同時(shí)應避免突然大幅降低血壓。

　　《2013版美國心臟病協(xié)會(huì )/美國卒中協(xié)會(huì )缺血性卒中急性期治療指南》推薦，對于準備溶栓的患者，血壓應控制在＜185/110mmHg的水平；在溶栓后的24h內，血壓應控制在＜185/105mmHg的水平；對于非溶栓患者，除非血壓＞220/120mmHg，否則不予降壓治療。降壓幅度應控制在15%左右。

　　《中國急性缺血性卒中診治指南2014》推薦，對于準備溶栓的患者，血壓應控制在＜180/110mmHg的水平；對于一般的缺血性卒中24h內血壓增高的患者，只有當血壓≥200/110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病時(shí)，才給予降壓治療；對于卒中后病情穩定的患者，可于數天后啟動(dòng)降壓治療。但應該于具體幾天后開(kāi)始降壓，指南未作明確推薦。

　　《加拿大卒中急性期治療指南2015》推薦，對于準備溶栓的患者，應將血壓控制在185/105mmHg以下；對于非溶栓患者，除非血壓＞220/120mmHg，否則不予常規降壓治療；對血壓≥220/120mmHg的患者，應在發(fā)病24h內將血壓降低15%左右，而不應該超過(guò)25%。指南同時(shí)指出，應避免快速或大幅降壓。

　　綜上所述，縱觀(guān)近10年的歐美指南，除準備溶栓的患者，均不推薦在卒中急性期積極降壓。即使對于血壓極高的患者，也不主張快速、大幅降壓。而國內指南基本遵從了歐美指南的原則，只是將起始降壓的臨界值，從220/120mmHg調整為200/110mmHg。

　　臨床研究

　　SITS-ISTR、IST-3研究：對于接受溶栓治療的缺血性卒中急性期患者，早期控制血壓有充分循證醫學(xué)證據，這與目前指南的推薦相吻合。

　　INWEST研究：不推薦尼莫地平用于腦梗死急性期的治療，而僅推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)腦血管痙攣的預防。但尼莫地平的作用并非單純降壓，也很少單獨用于治療高血壓，故不能代表卒中急性期降壓治療的效果。

　　ACCESS研究：評價(jià)坎地沙坦治療急性缺血性卒中合并高血壓患者的療效和安全性，隨訪(fǎng)期結束時(shí)，坎地沙坦組患者的病死率和血管事件復發(fā)率顯著(zhù)低于對照組，安全性指標方面，兩組間差異無(wú)統計學(xué)意義。

　　PRoFESS研究：即使對于發(fā)病時(shí)血壓僅輕微增高的缺血性卒中患者，接受替米沙坦治療也是安全的，但對病死率、復發(fā)率、功能預后等亦無(wú)明顯的改善作用。

　　CHIPPS研究：早期降壓治療可使急性卒中患者3個(gè)月時(shí)的病死率下降。但由于該研究例數較少，且包含了少量腦出血患者，故并不能準確反映缺血性卒中急性期降壓治療的效果。

　　COSSACS研究：原有高血壓的患者在缺血性卒中急性期繼續服用降壓藥物不能獲益，但也并不會(huì )導致病情加重或預后不良。

　　SCAST研究：研究似乎傾向于早期降壓不利，但研究納入了腦出血患者，故不能完全說(shuō)明早期降壓對急性缺血性卒中的影響。對SCAST研究的進(jìn)一步分析表明，血壓大幅降低或增加或無(wú)改變的患者，與血壓輕度降低的患者比較，早期不良反應顯著(zhù)增加。

　　CATIS研究：對于中國急性缺血性卒中患者，早期降壓似乎不能改善預后或減少住院費用，但也不會(huì )導致患者預后不良。

　　ENOS研究：硝酸甘油貼劑早期降壓并不能改善90天的功能預后。對ENOS研究進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，與安慰劑組相比，接受了硝酸甘油貼劑治療的患者血壓下降了9.4/3.3mmHg，且90天的功能預后獲得明顯改善。

　　薈萃分析：由于納入研究的標準不同、啟動(dòng)降壓的時(shí)間不同等因素，薈萃分析的結果也存在差異，仍無(wú)法確定卒中急性期降壓治療的獲益或風(fēng)險。

　　小結

　　近年來(lái)有關(guān)卒中急性期降壓的臨床研究顯示，總體上急性期降壓至少是安全無(wú)害的，甚至少數研究顯示可以改善短期或長(cháng)期預后。這與神經(jīng)科醫師此前的觀(guān)點(diǎn)以及現有指南的推薦有所不同。

　　各研究的結果存在差異，可能與患者入選標準、終點(diǎn)事件的設定、使用藥物的種類(lèi)、開(kāi)始降壓的時(shí)間、降壓目標值的差異有關(guān)。其中，卒中后降壓治療的啟動(dòng)時(shí)間似乎是一個(gè)關(guān)鍵因素：在24～48h內啟動(dòng)降壓治療的研究，傾向于降壓有益、有害或無(wú)影響的研究數量大致相等；而在6h內啟動(dòng)降壓治療的研究，傾向于有益的研究數量多于傾向于有害的研究數量。

　　總結與展望

　　現有證據表明，對于腦梗死超早期需要溶栓的患者，降壓治療可顯著(zhù)改善預后，減少出血轉化等并發(fā)癥。因此，主張對這部分患者積極降壓，血壓應至少控制在＜180～185/105～110mmHg的水平。

　　對于急性缺血性卒中非溶栓患者，盡管指南對降壓策略有相應推薦，但長(cháng)期以來(lái)，這仍然是卒中急性期治療一個(gè)懸而未決的重要問(wèn)題，且受到廣泛關(guān)注。盡管有證據顯示卒中急性期高血壓與不良預后相關(guān)，但缺乏一致的降壓治療可使患者獲益的證據。因此，除非血壓≥200～220/110～120mmHg，或存在其他合并癥，如嚴重心功能不全、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等，目前的國內外指南仍不主張積極降壓。

　　近年來(lái)，有越來(lái)越多的研究顯示，卒中急性期降壓有可能改善患者的預后。因此，在未來(lái)的研究中，應注意設計方面的細節，包括收縮壓降低的目標值不應為140mmHg，而應設定為150～160mmHg；啟動(dòng)降壓的時(shí)間應盡量提前（6h之內）；應注意患者的病因學(xué)分型，盡量納入小動(dòng)脈卒中而排除分水嶺梗死；應選擇合理的降壓藥物等。在此基礎上的臨床研究，有可能取得良好的效果，并修訂未來(lái)的指南。