當地時(shí)間3月18日，在美國華盛頓進(jìn)行的第66屆美國心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )（ACC17）上召開(kāi)了一場(chǎng)以高血壓指南變遷為主題的學(xué)術(shù)專(zhuān)場(chǎng)。專(zhuān)場(chǎng)結束后，來(lái)自中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院的蔡軍教授接受記者采訪(fǎng)，對專(zhuān)場(chǎng)報告內容第一時(shí)間進(jìn)行了梳理，對歐洲、美國和中國高血壓指南的不同點(diǎn)進(jìn)行了解析，并結合我國臨床實(shí)踐，對老年高血壓的治療策略發(fā)表了自己的看法。

　　權威傳遞——2017版ACC/AHA高血壓指南即將公布

　　來(lái)自新奧爾良的PaulWhelton教授在報告中對即將問(wèn)世的2017版ACC/AHA高血壓指南進(jìn)行了介紹。該版指南的更新工作由ACC、AHA牽頭，納入包括美國內科醫師學(xué)會(huì )、美國高血壓學(xué)會(huì )、美國藥理學(xué)會(huì )以及美國護理學(xué)會(huì )等九個(gè)機構共同進(jìn)行，共有撰稿人21名，同時(shí)設立獨立的RCT研究和系統薈萃分析研究證據委員會(huì )。

　　Whelton教授表示，目前指南修訂的主要難點(diǎn)還是體現在證據不足，尤其對于女性、老年、部分族裔以及伴有合并癥的高血壓患者研究相對較少。因此，目前指南的證據強度仍然不足以回答我們所有臨床關(guān)注的問(wèn)題。2017版ACC/AHA高血壓指南將延續JNC7的形式，是一部綜合性的指南，未來(lái)對世界范圍內的高血壓防治工作必將產(chǎn)生重要推動(dòng)作用。

　　第二個(gè)學(xué)術(shù)報告來(lái)自SPRINT研究的主要研究者Smith教授，他在報告中發(fā)表了個(gè)人對降壓目標值的推薦：對于合并糖尿病、慢性腎功能不全的患者，血壓目標值應為小于120-130mmHg，對于年齡小于50歲、收縮壓大于130mmHg的高危人群，推薦收縮壓目標值為小于120mmHg；對于年齡小于50歲、收縮壓大于140mmHg的低危人群，推薦收縮壓目標值為小于140mmHg。

　　另外一位報告專(zhuān)家是來(lái)自澳大利亞悉尼大學(xué)的Chalmers教授。他對2017版ACC/AHA的修訂工作提出三個(gè)建議。首先，強調不同的指南要盡量形成共識；第二，建議指南的篇幅應盡量簡(jiǎn)化；第三，建議加強對新技術(shù)的應用研究，包括可穿戴設備、互聯(lián)網(wǎng)醫療等。

　　求同存異——歐洲、美國和中國高血壓指南的異同點(diǎn)

　　蔡軍教授認為，將歐洲2013年版高血壓指南、美國JNC8及中國高血壓指南比較來(lái)看，歐洲和我國高血壓指南是綜合性的指南，內容包含了血壓監測，風(fēng)險評估，用藥推薦，以及繼發(fā)性高血壓、難治性高血壓的處理等，美國JNC8是一個(gè)治療建議，圍繞臨床上最受關(guān)注的3個(gè)問(wèn)題做出了9個(gè)推薦。在降壓目標值上，三個(gè)指南有一些差別，對于合并糖尿病的高血壓患者，中國指南中推薦的降壓目標值是小于130/80mmHg；歐洲2013年版高血壓指南的推薦是小于140/85mmHg；JNC8中對這部分人群降壓目標值的推薦是小于140/90mmHg。對于60歲以上老年高血壓患者，中國和歐洲指南推薦降壓目標值為小于140/90mmHg；JNC8制定委員會(huì )認為對于上述目標值的推薦現有RCT證據尚不充分，因此其推薦老年人的降壓目標值為小于150/90mmHg。

　　在用藥策略方面，美國JNC8指南對單藥、聯(lián)合用藥或逐步滴定劑量用藥方案做出了同等推薦。相對而言，中國和歐洲的指南的推薦更為明確：對于收縮壓在160mmHg以上人群推薦起始聯(lián)合用藥方案。

　　蔡軍教授認為，高血壓指南的制定背后存在人種等因素的差別，因此各國應求同存異，制定適合本國臨床實(shí)際的降壓治療方案。

　　難點(diǎn)突破——老年高血壓患者的降壓治療

　　老年人群一直是降壓治療的難點(diǎn)所在，2016年我國制定了一部老年高血壓專(zhuān)家共識，此共識中對不同年齡段的老年高血壓患者提出了不同的降壓目標值。對60-80歲人群，降壓目標值為小于140/90mmHg；對于年齡大于80歲的人群，首先要進(jìn)行身體情況的評估，對于較虛弱的患者，降壓目標值為小于150/90mmHg，對于身體狀況相對較好的患者，在可耐受的情況下降壓目標值為小于140/90mmHg。

　　蔡軍教授指出，目前國際上對于老年高血壓患者降壓目標值是存在爭議的。阜外醫院高血壓中心、國家心血管病中心正在和全國42家三甲醫院合作，進(jìn)行一項全國老年高血壓患者降壓靶目標的干預研究，該研究計劃納入8800例老年高血壓患者，共分兩組，一組降壓目標值為小于130mmHg，另外一組為130-150mmHg，希望通過(guò)為期四年的開(kāi)放性前瞻研究能夠回答對于我國老年高血壓患者，將血壓降到什么范圍能夠得到更大的心腦血管獲益。

　　在老年高血壓患者的具體用藥方面，我國和歐洲高血壓指南對各類(lèi)型降壓藥物均作出了一線(xiàn)推薦。在臨床實(shí)踐中，降壓達標是最重要的治療目標，只要血壓達標，心腦血管事件發(fā)生率必會(huì )隨之降低。對于老年人而言，包含作用于不同的機制藥物的固定復方制劑可以簡(jiǎn)化臨床用藥方案，顯著(zhù)提升高血壓患者，尤其是老年高血壓患者的治療依從性。我們臨床上常用的固定復方制劑有ARB和利尿劑的組合、CCB和ARB或ACEI的組合等。