正畸托槽粘接出現的問(wèn)題

　　正畸臨床中，托槽易脫落是較常見(jiàn)的問(wèn)題，經(jīng)常脫落會(huì )增加患者的復診次數，延長(cháng)矯治時(shí)間，且反復多次的粘接也會(huì )對釉質(zhì)造成一定的損傷。目前，正畸臨床普遍使用托槽直接粘接技術(shù)，但托槽脫落一直是不可忽視的問(wèn)題，尤其對氟牙癥。由于氟牙癥的高氟釉質(zhì)對酸蝕抵抗力強，使釉質(zhì)表面處理不佳，托槽粘接強度下降，不能承受矯治力，極易脫落，對正畸治療的進(jìn)程甚至治療效果都會(huì )產(chǎn)生不利影響。

　　針對氟牙癥患者，臨床上常使用延長(cháng)酸蝕時(shí)間、增加酸濃度、多帶環(huán)技術(shù)或磨除釉質(zhì)表層后再酸蝕粘接等方法來(lái)增加粘接強度，但這種方法增加了臨床操作時(shí)間及難度，且對釉質(zhì)的損傷過(guò)大，并未取得好的效果。

 　　激光對托槽粘接的影響

　　正畸托槽粘接的原理

　　復合樹(shù)脂主要通過(guò)粘接劑連接于牙釉質(zhì)表面，而樹(shù)脂型粘接劑與牙釉質(zhì)的粘接機制主要是機械嵌合，具有一定流動(dòng)性的粘接劑滲入經(jīng)酸蝕劑處理后的牙釉質(zhì)表面蜂窩狀孔隙層，并固化于其中，從而形成一個(gè)由樹(shù)脂突與剩余釉質(zhì)互相交叉存在的混合層，又稱(chēng)樹(shù)脂化釉質(zhì)層。然后復合樹(shù)脂通過(guò)樹(shù)脂內聚連接粘接于其上，從而建立機械性連接。因此，釉質(zhì)的表面處理對機械連接的建立非常重要。

　　激光蝕刻的作用

　　在正畸臨床中，傳統的磷酸酸蝕后的釉質(zhì)表現為三種方式的脫礦釉柱脫礦、柱間質(zhì)脫礦、釉柱與柱間質(zhì)均發(fā)生脫礦，從而呈現出一種均勻、規則的蜂窩狀多孔形態(tài)，增加了粘接面積與深度，為樹(shù)脂粘接劑的滲入提供基礎。

　　不同參數的激光均可使牙釉質(zhì)表面呈蜂窩狀改變，從而增強材料與釉質(zhì)間的粘接強度。Er:YAG和Nd:YAG激光都可以對釉質(zhì)進(jìn)行蝕刻，阿門(mén)戈爾（Armengol）等認為Er:YAG激光處理后釉質(zhì)粗化程度與酸蝕后牙面粗化度相似，且強于Nd:YAG激光的粗化效果。C02激光雖經(jīng)證實(shí)可用于防齲、根管消毒等領(lǐng)域，但在釉質(zhì)刻蝕的實(shí)驗中發(fā)現，釉質(zhì)出現較多的燒傷和裂紋。

　　侯賽因（Hossain）等認為Er:Cr：YASS激光可使釉質(zhì)表面粗化，污染層完全消失，釉質(zhì)面沒(méi)有裂紋出現，是替代傳統酸蝕法的有效方式。由于激光蝕刻牙釉質(zhì)后不需沖洗，因此，在操作時(shí)所需的椅旁時(shí)間比較短，降低了粘接時(shí)的技術(shù)敏感性，提高了工作效率。

　　但在激光對牙體組織的作用過(guò)程中，熱效應是主要的影響因素。任何一種激光的能量增大到一定水平都可能造成牙髓損害，臨床應用時(shí)，選用合適的激光和能量輸出設置是極其重要的。

　　激光輔助去除托槽的作用

　　激光輔助去除陶瓷托槽的作用

　　陶瓷托槽因能夠滿(mǎn)足患者的美觀(guān)要求，耐用不易變形，深受患者的喜愛(ài)。托槽粘接力主要包括：①機械性黏合力；②范德華力；③化學(xué)鍵力。陶瓷托槽多為化學(xué)粘接，粘接強度較大，不容易安全去除。

　　正畸臨床治療結束后常用機械方法去除正畸托槽，銀子法、低速車(chē)針磨除法、電熱法、超聲法等，這些方法可造成釉質(zhì)表面劃痕、缺損、粗糙，去除托槽及粘接劑的過(guò)程不可避免地對釉質(zhì)造成破壞。而且釉質(zhì)表面會(huì )殘留粘接劑，影響釉質(zhì)的顏色、光澤以及美觀(guān)。臨床上去除陶瓷托槽時(shí)，易出現陶瓷托槽的破碎、粘接劑殘留于牙面，或者出現托槽與粘接劑從牙面剝離，去除時(shí)易造成釉質(zhì)表面的損害。

　　如果在去除陶瓷托槽前使用激光照射，可顯著(zhù)降低陶瓷托槽的粘接強度，有利于使托槽與牙面分離，用較小的外力就可以去除托槽，避免陶瓷托槽破碎，減輕對釉質(zhì)的損害。

　　激光作用的原理

　　激光輔助去除正畸陶瓷托槽的原理目前認為主要有以下三點(diǎn)：①熱效應，包括熱軟化和熱消融。激光產(chǎn)熱使粘接劑軟化，降低粘接強度，當激光產(chǎn)生熱量的速率足夠大時(shí)，可使粘接劑蒸發(fā)；②光化效應，激光的光能量被粘接劑吸收后，可增加分子的運動(dòng)使化學(xué)粘接分離；③壓強效應。

　　激光輔助拆除托槽的主要優(yōu)點(diǎn)是所產(chǎn)生的熱量被集中在需要的區域，并保持在牙齒和托槽耐受的溫度范圍內，該方法也可用于其他類(lèi)型的托槽粘接中。

　　Nd:YAG激光

　　Nd:YAG激光被認為是在去除陶瓷托槽時(shí)，不損傷釉質(zhì)和牙髓組織的最有效和最安全方式，且不會(huì )造成釉質(zhì)撕裂或托槽損壞。Nd:YAG激光可以有效去除粘接材料，又不會(huì )有粘接劑的殘留而造成對釉質(zhì)的損傷。既然熱效應在激光去除托槽中起主要作用，就不能忽視熱對牙齒的損害，溫度過(guò)高可造成牙髓炎。國產(chǎn)脈沖Nd:YAG口腔科激光治療機去除陶瓷托槽的最佳參數是激光功率設定為3W、照射時(shí)間3秒鐘，這一能量既可明顯降低陶瓷托槽的粘接強度，又不會(huì )明顯升高牙髓溫度、損害牙髓健康。

　　綜上所述，脈沖Nd:YAG激光機輔助去除正畸陶瓷托槽的方法，是一種簡(jiǎn)單易行、不損害釉質(zhì)的理想的去除托槽的方法，可以減少患者的痛苦，并提高臨床工作效率。由于各激光的工作物質(zhì)和原理不同，學(xué)者們在研究過(guò)程中通過(guò)改變激光的照射距離和時(shí)間獲得了不同的研究結果。但在臨床應用時(shí)，選用什么種類(lèi)的激光，獲得粘接所需的形態(tài)學(xué)變化的同時(shí)保證牙髓及周?chē)M織的安全，從而完全替代傳統酸蝕法，尚需進(jìn)一步的探討。