惡性中央氣道阻塞廣義指由腫瘤所致的氣管、主支氣管和（或）中間段支氣管的阻塞。一般來(lái)說(shuō)，當氣道阻塞程度至少超過(guò)50%時(shí)，患者才出現阻塞相關(guān)癥狀。在許多患者中，氣促是一個(gè)多因素綜合作用的結果，其中很大部分原因是患者同時(shí)存在COPD、胸腔積液或靜脈栓塞癥等。個(gè)別患者中，巨大型病灶壓迫所致的有效通換氣面積減少也是造成呼吸困難的一個(gè)因素。此外，腫瘤在管腔內形成的活瓣可導致氣體陷閉，增加呼吸阻力，從而增加呼吸做功。

　　在由惡性氣道阻塞所致的急性呼吸衰竭中，超過(guò)半數的患者需要緊急氣道介入治療。

　　病因

　　氣管原發(fā)性腫瘤相對少見(jiàn)，也常難以切除。最常見(jiàn)的氣管腫瘤依次為鱗癌、腺樣囊性癌、類(lèi)癌、黏液表皮樣癌及腺癌。中央氣道也常受遠端病灶轉移的累及，幾乎所有的腫瘤均可通過(guò)血行轉移累及氣道。

　　分類(lèi)

　　通常根據腫瘤是單純的位于管腔內、管腔外或混合型而將中央氣道阻塞分為三類(lèi)。如果腫瘤局限在氣道管腔內，則稱(chēng)為“內生型”（腔內型）。相反，如果腫瘤單純因腫塊壓迫效應而阻塞氣道，且無(wú)腔內組織，則稱(chēng)為“外壓型”（腔外型）。大多數中央氣道阻塞為腔內、外均有累及，故可歸為混合型。

　　診斷方法

　　診斷方法上，可對患者行胸部X線(xiàn)檢查，但其在患者后續診療中的作用有限。氣道在X線(xiàn)片上可視度極差，因此這種影像技術(shù)對于疾病范圍僅能提供極其有限的信息。

　　然而，胸部CT能提供關(guān)于腫瘤累及氣道及縱隔結構的信息，這對于制訂診療計劃非常有幫助。關(guān)于血管的走行及通暢程度的信息也能夠指導治療計劃的制訂。CT掃描，尤其是結合三維重建技術(shù)有助于氣道清理技術(shù)和（或）置入支架等治療方法的選擇。

　　硬質(zhì)支氣管鏡與可彎曲支氣管鏡的比較

　　支氣管鏡檢查是診斷惡性氣道阻塞的金標準。至于采用硬質(zhì)支氣管鏡還是可彎曲支氣管鏡作為初始評估工具，目前對兩者的安全性及療效差異尚存在爭議。若無(wú)硬質(zhì)支氣管鏡保障，單純的可彎曲支氣管鏡檢查仍然存在諸多風(fēng)險。對于已被阻塞的氣道，主要的顧慮在于診療操作可能打破已取得的穩態(tài)代償，進(jìn)一步加重患者的氣流受限。支氣管鏡占用管腔會(huì )加重氣流受限，并且，檢查過(guò)程中任何的氣道創(chuàng )傷導致的出血或水腫均會(huì )進(jìn)一步加重這種狀況。對于某些管徑的氣管插管，即使經(jīng)插管操作，標準型號的成人治療型支氣管鏡也會(huì )顯著(zhù)降低患者的通氣能力。另一個(gè)在初始診斷時(shí)影響選擇硬質(zhì)還是可彎曲支氣管鏡的因素是適度鎮靜。

　　初始的氣道穩定技術(shù)

　　通常診療開(kāi)始時(shí)需穩固氣道以便于隨后的診療操作。一個(gè)簡(jiǎn)單的方法是確?；颊咛幱谧罴洋w位以增強呼吸肌做功?；颊咦詈貌扇∽欢桥P位。盡管氧供可能無(wú)明顯異常，但還是應該通過(guò)鼻導管或面罩對患者進(jìn)行額外供氧。最常見(jiàn)的主要問(wèn)題是阻塞導致的氣體湍流。為達到最佳的氣流特征，通常采用氦氣（70%～80%）和氧氣（20%～30%）的混合物，即氦氧混合氣對患者進(jìn)行供氧。但對需氧量較高的患者，不適宜采用氦氧混合氣。重度氣道阻塞的患者由于氧儲備較差，不能等到出現氧飽和度下降或病情惡化時(shí)才去優(yōu)化供氧及氧氣的流體動(dòng)力學(xué)特征，這點(diǎn)需謹記。

　　氣道介入診療的患者選擇

　　尚無(wú)文獻報道哪些患者需接受氣道介入治療。臨床實(shí)踐中，多認為存在氣道阻塞相關(guān)癥狀的患者才需接受氣道介入操作。在部分病例中，尤其是出于診斷或疾病分期的目的時(shí)，應考慮在癥狀出現前行氣道介入診療操作。采用支氣管鏡對疾病進(jìn)行分期并評估病灶累及的范圍，其結果較影像學(xué)更為可靠。

　　對于病變僅局限于氣道黏膜的患者可接受內鏡下根治，這對不適合外科治療的患者尤為適用。有時(shí)，腫瘤可能完全位于氣道外并單純地壓迫氣道，這種情況也會(huì )影響外科醫生對外科治療的判斷。例如，在食管或甲狀腺腫瘤患者中，如果腫瘤只是壓迫而不是侵犯氣道，患者就可能避免氣管切除了。

　　對于擬行腔內介入治療的患者最好能明確遠端氣道通暢度和（或）血流的情況，如氣道恢復通暢但局部血供不足，患者的通氣/灌注比可能會(huì )進(jìn)一步惡化。這點(diǎn)執行起來(lái)有一定難度，因為缺氧性血管收縮導致的血供不足可能會(huì )在氣道恢復通暢后得以緩解。

　　盡管尚不明確氣道介入治療的臨界時(shí)間點(diǎn)，但一般認為肺不張時(shí)間小于30天的話(huà)，氣道介入治療的療效較好。如果患者有根治性治療的機會(huì )并且處在最佳治療期，那么應當由有能力的醫生進(jìn)行介入治療以提高治愈的可能性。這些介入操作包括機械清理以確認腫瘤的范圍及是否能接受手術(shù)治療，或在化療和（或）放療前對阻塞性肺炎進(jìn)行引流等。有趣的是，有些患者最初被認為不適合接受根治性治療，但經(jīng)介入治療后可能發(fā)現其還存在手術(shù)切除的機會(huì )。

　　惡性氣道阻塞內鏡下處理時(shí)的麻醉

　　硬質(zhì)支氣管鏡的麻醉需要內鏡醫師與麻醉醫師的密切合作及有效溝通。接受這些操作的患者大多存在伴發(fā)疾病，其出現不良后果的風(fēng)險較高，但又沒(méi)有其他低風(fēng)險的方法可以替代。這些患者大多可歸類(lèi)為美國麻醉醫師協(xié)會(huì )（ASA）體力狀態(tài)分類(lèi)的Ⅲ-Ⅳ類(lèi)。也就是說(shuō)，他們存在威脅生命的嚴重系統性疾病。此外，這些病例中存在許多影響預測病情緊急程度的因素。

　　不同類(lèi)型狹窄的一般治療原則

　　對于惡性氣道狹窄，最好是依據狹窄是屬于腔內型、外壓型還是混合型而選擇治療方式。對累及氣道的單純腔內型腫瘤，內鏡下清除即可。如考慮腫瘤在治療后短期內快速復發(fā)，可選擇置入支架。外壓型氣道狹窄如果只是單純地擴張而未置入支架，則往往幾天至幾周內又會(huì )出現癥狀的復發(fā)。因此，大多數這類(lèi)患者需行氣道支架置入。

　　最佳腔內介入治療的時(shí)機目前尚存在爭議。如前所述，在很多病例中，作為最終治療的一種過(guò)渡，以緩解狹窄為目的的腔內治療還是很有必要的。也就是說(shuō)，在更進(jìn)一步的治療如外放療前，腔內介入治療可緩解患者的癥狀。對于一些化、放療高度敏感的腫瘤，如小細胞肺癌，腔內治療應推遲至患者出現惡性氣道阻塞相關(guān)的臨床癥狀后。此外，還需考慮到放療對金屬支架的潛在影響，因為放療可能會(huì )導致氣道穿孔。理想的腔內介入時(shí)機尚待進(jìn)一步研究。

　　氣道擴張

　　在惡性氣道阻塞的治療中，有兩種主要的擴張氣道的方法，包括球囊擴張氣道成形術(shù)及使用硬質(zhì)支氣管鏡鏡體的機械擴張。盡管沒(méi)有專(zhuān)為氣道擴張而設計的球囊，許多內鏡醫師還是使用各種型號的食管球囊開(kāi)展球囊擴張氣道成形術(shù)。輸注生理鹽水，將這些球囊充氣至預設的氣道直徑值，并持續施壓至氣道組織上30～60s。但應避免更長(cháng)的球囊充盈時(shí)間，因為充盈的球囊會(huì )妨礙患者通氣。擴張氣管時(shí)，患者在整個(gè)球囊充盈期間處于窒息狀態(tài)，球囊過(guò)度充盈會(huì )導致氣道撕裂。采用此技術(shù)，已成功擴張了近80%的惡性氣道阻塞患者的氣道。

　　硬質(zhì)支氣管鏡本身就可用于擴張氣道，尤其適用于近端大氣道。但是，鏡身外徑可能會(huì )超過(guò)正常小氣道的管腔直徑。過(guò)度擴張可能會(huì )導致氣道軟骨的斷裂。為盡量減少喉部創(chuàng )傷及避免過(guò)度妨礙氣道通暢性，一般首先采用與氣管管腔配套的最大號硬質(zhì)氣管鏡插入患者氣管，啟動(dòng)噴射通氣并進(jìn)行數次通氣。然后，從氣管鏡上移除通氣接頭，經(jīng)氣管鏡按從小到大的順序依次插入硬質(zhì)支氣管鏡（帶呼吸側孔，較氣管鏡長(cháng)）。

　　此外，在操作過(guò)程中，可利用硬質(zhì)支氣管鏡的鏡身鏟除任何管腔內的腫瘤成分。操作必須保持在同一層面，因為進(jìn)行機械清理時(shí)，鏡身偏離方向可能會(huì )導致患者氣道穿孔。

　　不論是采用球囊還是硬質(zhì)支氣管鏡的鏡體進(jìn)行擴張，都能即刻擴大氣道管腔直徑。然而，如果無(wú)法結合其他氣道腔內清理技術(shù)或放置支架以維持氣道通暢性，上述方法所獲得的療效將難以長(cháng)期維持。

　　腫瘤消減技術(shù)

　　支氣管腔內腫瘤常有豐富且脆弱的血管，因此，在考慮清理腫瘤前，通常有必要先使腫瘤細胞失去活性。有很多方法可達到這一目的，其中有些即刻就能顯效，從而僅使用一種方法就可恢復氣道的通暢；而另外一些方法則需分步、分期才能顯效。具體選擇何種方式，取決于患者的病情穩定性，術(shù)者的偏好和受訓情況，以及可利用的設備。原則上，應采用循序漸進(jìn)的方式。

　　多數病例中，腫瘤消減技術(shù)均被用于緩解癥狀，而在一些惡性程度較低的腫瘤如類(lèi)癌的治療中，有研究者報道，出于延緩腫瘤生長(cháng)目的的腔內治療有時(shí)也可達到根治的效果。對于某些生長(cháng)緩慢的腫瘤，在患者不能或不愿接受手術(shù)治療時(shí)，醫生也只能采用支氣管腔內介入治療。

　　氣道支架

　　當氣道清理完畢后，術(shù)者應當評估氣道再塌陷的風(fēng)險。如果確有術(shù)后通暢性的問(wèn)題存在，可考慮放置氣道支架。

　　支架相關(guān)并發(fā)癥本身也可導致氣道阻塞，包括支架移位、肉芽組織形成、繼發(fā)分泌物阻塞及細菌過(guò)度繁殖。支架移位最常見(jiàn)的原因可能是支架直徑偏小或治療后腫瘤消退所致管腔相對增大。該并發(fā)癥并不致命，臨床上通常表現為咳嗽或氣促。簡(jiǎn)單的解決方法是在硬質(zhì)支氣管鏡下取出移位的支架，然后置入型號更合適的支架。金屬支架的移位較硅酮支架少見(jiàn)。

　　肉芽組織常出現于支架兩端，與該部位的慢性炎癥有關(guān)。由于其可阻塞支架，因此可考慮機械清除或采用激光、高頻電凝、冷凍治療等冷熱療法予以清除，必要時(shí)可更換支架。金屬支架更易刺激肉芽組織增生，使得移除變得非常困難，尤其是在支架斷裂的情況下。分泌物在支架上的堆積可使得阻塞變得更加嚴重甚至致命。維持每日2~3次霧化吸入無(wú)菌生理鹽水并常規使用化痰藥可有效降低分泌物阻塞的風(fēng)險。支架如嵌滿(mǎn)分泌物（常伴細菌過(guò)度生長(cháng)），一般應予移除并更換新支架。

　　在惡性氣道阻塞的治療過(guò)程中，如何選擇最合適的支架還需考慮術(shù)者的經(jīng)驗、所需費用及病灶的結構。硅酮支架的放置由于需在硬質(zhì)支氣管鏡及全麻下進(jìn)行，因而被部分臨床醫生視為其不利的一面。硅酮支架較柔軟，曲線(xiàn)形的病灶不適合置入硅酮支架，因為在此情況下，硅酮支架可能會(huì )突入氣道中央從而加重阻塞，甚至會(huì )出現支架為維持自身直管狀構造而發(fā)生移位。盡管不存在適合所有臨床情況的理想氣道支架，但需注意的是，金屬自膨脹支架較硅酮支架的費用高1.5～2倍?？傊?，氣道支架應用于惡性氣道狹窄，可有效緩解中央氣道阻塞引起的臨床癥狀。

　　綜上所述，惡性中央氣道阻塞可見(jiàn)于多種疾病，包括NSCLC和其他實(shí)體瘤等腫瘤的發(fā)病過(guò)程中。阻塞發(fā)展到一定程度時(shí)，大多數患者會(huì )出現臨床癥狀。除傳統的放化療治療外，氣道介入治療，如腔內腫瘤消減技術(shù)和氣道支架置入等可有效緩解患者的癥狀。隨著(zhù)越來(lái)越多受過(guò)良好訓練的內科醫生能夠更好地處理復雜氣道疾病，未來(lái)此類(lèi)患者在單純的藥物治療之外將越來(lái)越多地能得到內鏡下的診斷及治療。