心腎綜合征（CRS）指心、腎兩者中一個(gè)器官對另一個(gè)器官的功能損害不能進(jìn)行代償，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導致心臟與腎臟功能共同損害及衰竭的臨床綜合征。在2017中國國際心力衰竭大會(huì )（CIHFC）上，河北醫科大學(xué)第二醫院心內科崔煒教授介紹了急性失代償心衰（ADHF）患者心腎綜合征（CRS）的概念、機制和臨床處理。
一、CRS的分類(lèi)
心臟疾患導致腎臟損傷：
I型：急性心功能惡化導致急性腎損傷
II型：慢性心功能異常導致腎功能損傷
腎臟疾患導致心功能異常：
III型：急性腎功能惡化導致心功能異常
IV型：慢性腎功能異常導致心臟病變
心腎共患：
V型：非心腎因素導致心腎同時(shí)發(fā)生損害
本文主要涉及I型和III型CRS。無(wú)論是I型還是III型CRS，心臟損傷和急性腎臟損傷都會(huì )直接或間接的相互影響。
二、CRSI型和III型的機制和危險因素
CRSI型的發(fā)病機制主要有兩點(diǎn)：（1）心功能減退造成心輸出量減少、血壓下降，導致腎臟灌注不足，實(shí)際上是腎前性的腎損傷；（2）心衰時(shí)靜脈系統淤血，靜脈壓升高，導致腎小球濾過(guò)率下降。
CRSIII型的危險因素包括對比劑、藥物和手術(shù)等。崔煒教授主要介紹了藥物引起的急性腎損傷（AKI），在臨床中需要特別警惕。
藥物引起的急性腎損傷（AKI）類(lèi)型包括：
急性腎小管壞死：氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、NSAID和兩性霉素B
急性間質(zhì)性腎炎：青霉素及頭孢菌素類(lèi)、磺胺類(lèi)、多肽類(lèi)、萬(wàn)古霉素
腎前性急性腎衰：兩性霉素B、ACEI、NSAID
腎后性急性腎衰（尿路梗阻）：磺胺類(lèi)、吡醇羥一酯、抗腫瘤化療藥
血栓性微血管病變和（或）系膜溶解
引起藥物性腎損害的常見(jiàn)藥物包括：
治療心力衰竭藥物：ACEI、ARB、利尿劑
抗生素類(lèi)：如，氨基糖苷類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、多粘菌素、磺胺、利福平、阿昔洛韋等
消化系統藥物：西咪替丁、奧美拉唑等
調節代謝藥物：二甲雙胍、他汀類(lèi)藥物、別嘌呤醇、硫氧嘧啶等
造影劑：含碘造影劑
三、CRS的發(fā)生率
CRSI型的發(fā)生率為25.9%-38.9%；中國老年患者CRSI型的發(fā)生率為52.56%。CRSI型患者中，原有慢性腎臟?。–KD）病史者占60%。目前沒(méi)有確切的CRSIII型發(fā)病數據。
四、ADHF患者AKI的發(fā)生及診斷
對于急性失代償心衰患者的心腎綜合征診斷主要是確定是否發(fā)生了AKI。急性腎損傷的定義：肌酐水平或絕對值升高0.3mg/dL，或者較基線(xiàn)水平升高50%以上；時(shí)間可參考KDIGO定義。
AKI的發(fā)生時(shí)間主要是在入院或心衰加重的前48小時(shí)（早發(fā)AKI，約占83%），少部分在3-7天（晚發(fā)AKI，約占16%）。既往有慢性腎臟病的患者容易發(fā)生AKI和心腎綜合征。其他心衰時(shí)AKI發(fā)生的疾病因素包括高血壓、肥胖、代謝綜合征、糖尿病等。
心腎綜合征中的心、腎異常標志物包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP、肌鈣蛋白、TNF-α、IL-1、IL-6、肌酐、尿素氮、NAG、KIM-1等等。但是，除了肌酐水平，其他AKI的標志物僅用于預測風(fēng)險和預后不能用于A(yíng)KI診斷。
五、ADHF患者AKI的分類(lèi)及臨床特點(diǎn)
六、CRS的臨床處理
1.原則
?。?）心腎同治
減輕容量負荷，處理利尿劑抵抗
改善血流動(dòng)力學(xué)，改善心腎灌注及氧合
?。?）腎臟保護
防治血容量不足
停用腎毒性藥物
準確評估腎損傷的程度及可逆性
2.利尿劑抵抗的處理
如果利尿劑效果不好時(shí)，可以考慮：
尋找合并癥，特別是腎功能不全
合用噻嗪類(lèi)利尿劑以及螺內酯（IIa）
使用其他袢利尿劑或新型利尿劑
持續靜脈使用袢利尿劑（IIa）
提高血漿滲透壓：白蛋白、甘露醇、高張鹽水
聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（IIb）
加用潑尼松（1mg/kg？d）
使用重組人腦利鈉肽（rhBNP）
血液濾過(guò)（IIb）
崔煒教授還強調ADHF患者發(fā)生CRS是要注意評估患者的容量，特別是有效血容量。不能只看腫不腫，看舌面是否干燥可準確判斷有無(wú)脫水。
益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò )，利水消腫。用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭證屬陽(yáng)氣虛乏，絡(luò )瘀水停者，癥見(jiàn)心慌氣短，動(dòng)則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰。
健客價(jià)： ￥915用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓。 2．腎血管性高血壓。 3．各級心力衰竭? 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導致的住院。? 4．預防癥狀性心衰。 對于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導致的住院。 5．預防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩定型心絞痛所導致的住院。
健客價(jià)： ￥23用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓。 2．腎血管性高血壓。 3．各級心力衰竭? 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導致的住院。 4．預防癥狀性心衰。 對于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導致的住院。 5．預防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩定型心絞痛所導致的住院。
健客價(jià)： ￥19.8用于治療：? 1．各期原發(fā)性高血壓? 2．腎血管性高血壓? 3．各級心力衰竭? 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導致的住院。? 4．預防癥狀性心衰? 對于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導致的住院。? 5．預防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩定型心絞痛所導致的住院
健客價(jià)： ￥22.8用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓 2．腎血管性高血壓 3．各級心力衰竭 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導致的住院。 4．預防癥狀性心衰 對于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導致的住院。 5．預防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩定型心絞痛所導致的住院。
健客價(jià)： ￥6.8用于治療： 1.各期原發(fā)性高血壓。 2.腎血管性高血壓。 3.各級心力衰竭。 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導致的住院。 4.預防癥狀性心衰：對于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導致的住院。 5.預防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩定型心絞痛所導致的住院。
健客價(jià)： ￥12.5用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓。 2．腎血管性高血壓。 3．各級心力衰竭對于癥狀性心衰病人。也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導致的住院。 4．預防癥狀性心衰。 對于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導致的住院。 5．預防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件。適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩定型心絞痛所導致的住院。
健客價(jià)： ￥50高血壓與充血性心力衰竭。
健客價(jià)： ￥40.38用于治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足綜合征導致的低鈉血癥。
健客價(jià)： ￥8751．高血壓；2．心力衰竭。
健客價(jià)： ￥6.51．高血壓；2．心力衰竭。
健客價(jià)： ￥111原發(fā)性高血壓； 充血性心力衰竭； 急性心肌梗死（2-9天）后出現的輕到中度心力衰竭。
健客價(jià)： ￥35用于高血壓，心力衰竭。
健客價(jià)： ￥51．高血壓；2．心力衰竭。
健客價(jià)： ￥51.因充血性心衰引起的水腫； 2.原發(fā)性高血壓。
健客價(jià)： ￥18高血壓，充血性心力衰竭。
健客價(jià)： ￥991、高血壓癥。 2、心力衰竭。
健客價(jià)： ￥8本品用于冠心病心絞痛的治療及預防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。
健客價(jià)： ￥5.5用于治療各期高血壓。充血性心力衰竭。作為對洋地黃和/或利尿劑反應不佳的充血性心力衰竭病人（NYHA分級Ⅱ-Ⅳ）的輔助治療。
健客價(jià)： ￥55本品適用于治療高血壓和心力衰竭。治療高血壓時(shí)，可單獨使用作為初始治療藥物，或與其它抗高血壓藥物聯(lián)合使用。治療心力衰竭時(shí)，可與利尿劑合用。
健客價(jià)： ￥45用于治療高血壓 充血性心力衰竭，作為對洋地黃和/或利尿劑反應不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分級Ⅱ-Ⅳ)的輔助治療。
健客價(jià)： ￥32用于冠心病心絞痛的治療及預防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。
健客價(jià)： ￥7用于充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎臟疾病所致的水腫患者。
健客價(jià)： ￥20用于治療高血壓和心力衰竭。治療高血壓時(shí)，可單獨使用作為初始治療藥物，或與其它抗高血壓藥物聯(lián)合使用。治療心力衰竭時(shí)，可與利尿劑合用。
健客價(jià)： ￥35
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