慢性冠狀動(dòng)脈完全阻塞性疾?。–TO）的介入治療是冠狀動(dòng)脈介入治療的難點(diǎn)，同時(shí)也是很多介入高手愿意接受的挑戰。和如何開(kāi)通阻塞血管相比，是否需要開(kāi)通阻塞血管的爭議似乎更大。在第2017美國心臟學(xué)會(huì )年會(huì )中，韓國峨山醫學(xué)中心的DrPark等通過(guò)19個(gè)亞洲中心的隨機對照研究對比理想的藥物治療（OMT）和藥物支架治療（DES）對于CTO患者遠期隨訪(fǎng)的影響，其結果受到廣泛關(guān)注。

　　試驗計劃入選1284人，但由于入選速度較慢，最終僅僅入選798人，隨機分為兩組：理想藥物治療387人，PCI治療411人。主要的終點(diǎn)事件為：死亡，心梗，中風(fēng)及再次血運重建的聯(lián)合終點(diǎn)。3年隨訪(fǎng)，主要終點(diǎn)事件在OMT組為19.6%，不亞于PCI組20.6%（意向性治療ITTP=0.008非劣性），OMT組與PCI組在死亡、心梗、卒中以及再次血運重建發(fā)生率方面無(wú)顯著(zhù)性差異，在兩者間無(wú)明顯差異，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量評分在各時(shí)間段兩者間亦無(wú)差異。

　　結論為：對于冠脈CTO，藥物治療在3年隨訪(fǎng)的聯(lián)合終點(diǎn)事件，如心梗，死亡，中風(fēng)及任何血運重建并不劣于藥物支架的介入治療。

　　如何客觀(guān)評價(jià)DECISIONCTO研究意義？

　　PARK教授在陳述試驗前：列舉了一個(gè)43歲，前降支近端且有良好逆供的CTO病例，患者無(wú)癥狀而且還有良好的活動(dòng)耐受力，平板運動(dòng)及心肌核素掃描均陰性，并且提出問(wèn)題：這樣的病變是否需要PCI治療。他指出：CTO的病理生理與冠狀動(dòng)脈的高度狹窄截然不同，CTO不存在冠脈的斑塊破裂可能并且富有豐富的側枝循環(huán)。開(kāi)通閉塞血管可以降低心絞痛發(fā)生次數，改進(jìn)生活質(zhì)量，提高射血分數，延長(cháng)生存。但同時(shí)，CTO介入治療也存在者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。以往關(guān)于CTO的研究均為觀(guān)察性研究，對比成功開(kāi)通及非成功開(kāi)通的CTO患者，缺乏和理想的藥物治療相對比。所以DECISION-CTO研究是歷史上第一個(gè)隨機對照的CTO研究，對比CTO介入治療和藥物治療在患者遠期硬終點(diǎn)事件的差異，具有非常重要的意義。

　　如何客觀(guān)看待DECISIONCTO研究的結果

　　DECISIONCTO的研究設計為非劣性，部分原因可能是樣本量難以達到優(yōu)效性或等效檢驗所需，最終研究入選僅65%的樣本量，所以一定程度上會(huì )對試驗結果的科學(xué)性有所影響。從病變的性質(zhì)上看，研究排除了多支的CTO病變，J-CTO平均在2.3左右，CTO開(kāi)通的成功率為91.1%，應用了超過(guò)24%的逆向技術(shù)，6%進(jìn)行IVUS指導，76%應用微導管或OTW支持，72%的通過(guò)病變導絲為中度以上硬度的導絲。所以基本上代表了目前較高水平的CTO介入治療。在更為接近真實(shí)世界的PerProtocol分析中，三年的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生在OMT組為22.3%，PCI組為19%，事件發(fā)生的比率為86%，與預先設定的0.7的non-inferioritymargin統計上明顯差異（P=0.15），且5年的結果差異更為顯著(zhù)（29%，對比25%），曲線(xiàn)分開(kāi)也更為明，還是可以看出CTO治療有改善整體預后的趨勢。

　　所以雖然文章最后得出結論OMT治療在有效性終點(diǎn)上不劣于PCI，但并不能曲解為目前的CTO治療是無(wú)效的，也絕不能把結果擴大化。文中關(guān)于生活質(zhì)量的評估的結果值得我們深思。CTO-PCI治療并沒(méi)有改善任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的患者心絞痛的頻率，評分，穩定性，也沒(méi)有提高患者的活動(dòng)限量，對治療的滿(mǎn)意度及整體的生活質(zhì)量。

　　如何根據DECSION－CTO制定CTO的治療策略

　　當然，僅僅根據DECISION-CTO的研究結果絕對不能否認目前國內外專(zhuān)家在CTO治療方面的進(jìn)展和所做的努力。但是也非常嚴肅的提醒我們，是不是所有的CTO病變都需要介入治療。筆者所在的中心曾經(jīng)請日本的一位非常著(zhù)名的介入專(zhuān)家（實(shí)際上是我的老師）對一例右冠狀動(dòng)脈閉塞的患者行介入手術(shù)，手術(shù)通過(guò)LAD的逆向側枝，非常漂亮的成功了，但術(shù)后的當天患者即發(fā)生了急性前壁的心梗，緊急行介入治療。術(shù)后患者反復發(fā)生RCA支架內再狹窄。試問(wèn)這樣術(shù)前沒(méi)有活動(dòng)性缺血證據的患者是否會(huì )通過(guò)PCI受益？8年前我在日本進(jìn)修時(shí)，驚嘆于日本的工匠精神，每一個(gè)病變術(shù)者都在考慮“Howtodoitperfectly”，而一年后我到美國時(shí)，卻感覺(jué)到很多術(shù)者在碰到病變時(shí)會(huì )退一步，問(wèn)問(wèn)自己”Whytodoit？Arethereanydata，oranybenefitforthepatient“?；貒?，我真心的感受到國內介入水平的進(jìn)步，很多介入專(zhuān)家已經(jīng)擁有一份工匠之心去使自己的介入像一部作品一樣完美，而并非“Justdoit？”但在CTO的治療當中，我們除了關(guān)注器械的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步外，是否也需要通過(guò)更過(guò)的臨床試驗和經(jīng)驗，借助更多的無(wú)創(chuàng )手段（平板運動(dòng)，核素掃描等）來(lái)確定哪些CTO的患者會(huì )從PCI或者CABG中獲益，針對性地實(shí)施更為精準的治療。