在近日召開(kāi)的2017中國國際心力衰竭會(huì )議上，來(lái)自解放軍總醫院心血管內科董蔚教授以“心力衰竭合并心律失常的臨床診治”為題做了精彩報告。
一、心律失常在心衰患者中的流行病學(xué)
在導致心衰患者住院的原因中，心律失常占13.5%，位列第3位。
1.房顫
在因心衰住院的患者中，18.1%在住院期間會(huì )新出現房顫。急性心衰住院患者合并房顫的比例為44%，慢性心衰住院患者合并比例為37.6%，門(mén)診心衰患者合并比例為25~37%。NYHAI級心衰合并房顫的比例不足5%，IV級心衰合并比例為50%。不同國家住院心衰患者的注冊研究顯示，心衰住院患者基線(xiàn)合并房顫的比例為24~44%。心衰和房顫已經(jīng)成為了全球持續增長(cháng)的兩大健康問(wèn)題。
心衰與房顫共存的可能原因是二者存在共同的危險因素，例如年齡、高血壓、冠心病、瓣膜功能不全、糖尿病和肥胖等因素。心衰是房顫的獨立危險因素，而房顫會(huì )加重心衰，房顫心室率過(guò)快也可導致心衰。心衰可使非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中及系統性栓塞風(fēng)險增加40%；心衰診斷后第一個(gè)月內風(fēng)險增加17倍。
2.室性心律失常
心衰可能合并多種類(lèi)型的室性心律失常，例如室性早搏、非持續性室速、持續性室速和室撲。雖然現有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和植入裝置等多種評估方式，但仍難以準確評估。
不同類(lèi)型室性心律失常預后不同。室性心律失?？墒剐乃セ颊叩?年全因死亡相對風(fēng)險增加75.8%，使1年猝死相對風(fēng)險增加96.1%。
3.其他類(lèi)型心律失常
房性心動(dòng)過(guò)速及心房撲動(dòng)約30%心衰患者合并房速。房速可加重心衰癥狀，影響CRT起搏效率。減慢房室傳導的藥物有時(shí)受制于心衰難以奏效。頑固性房速可以考慮射頻消融及起搏器植入治療；房撲可行射頻消融，在預防栓塞方面與房顫等同對待。
緩慢性心律失常約6%心衰患者合并緩慢性心律失常。
二、心衰合并不同臨床情況下的心律失常
心衰患者評估節律的目的包括：①對有可疑心律失常相關(guān)癥狀的患者進(jìn)行診斷及監測；②評估心源性猝死及動(dòng)脈栓塞風(fēng)險；③檢出有可能加劇左室功能障礙的無(wú)癥狀（安靜）心律失常。
1.心梗后心衰合并心律失常
植入式心臟監護提示，急性心梗后新發(fā)房顫是最常見(jiàn)的心律失常，2年內發(fā)病率可達27.6%，而且與死亡及卒中風(fēng)險增加、心衰惡化等不良預后相關(guān)。此外，急性心梗后高度房室傳導阻滯（9.8%）、竇性心動(dòng)過(guò)緩（12.1%）與心源性死亡高度相關(guān)。
2.心律失常誘導的心衰（心動(dòng)過(guò)速性心肌?。?/p>
通常此類(lèi)患者的心律失常負荷超過(guò)10000次/24h或15~20%。室性早搏QRS波≥140ms與左室功能不全相關(guān)。雖然心律失常治療后1周可以看到左室恢復，但一般需要3~4個(gè)月或更長(cháng)時(shí)間才能看到。心動(dòng)過(guò)速復發(fā)可再次導致心功能惡化。
三、心衰合并心律失常的治療
1.房顫
伴有房顫的心衰患者的評估：無(wú)論LVEF水平如何，尤其是首次診斷的房顫發(fā)作和陣發(fā)性房顫，要考慮如下問(wèn)題：
識別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變）和誘因（如近期手術(shù)、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因為這些可決定管理策略；
評估卒中風(fēng)險和是否需要抗凝治療；
評估心室率和是否需要控制室率；
評估心衰和房顫的癥狀。
心衰患者的房顫預防
很多心衰藥物（ACEI、ARB、β受體阻滯劑和MRA）都會(huì )降低房顫發(fā)生率；
伊伐布雷定可增加房顫發(fā)生率；
CRT對房顫發(fā)生幾乎沒(méi)有影響；
如果β受體阻滯劑不能控制的話(huà)，胺碘酮治療陣發(fā)性或持續性房顫，以幫助達到竇性心律和降低轉復后不久的高復發(fā)率，一般應限于短期（＜6個(gè)月）使用；
伴有房顫的心衰患者禁用決奈達隆。
心室率控制
不明確最佳心室率者控制在60~100次/分；
運動(dòng)最佳心室率不明確者控制在110次/分以下；
β受體阻滯劑、地高辛或其聯(lián)合可用于控制心室率；
胺碘酮及非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑副作用較多，不用于HFrEF患者，在HFpEF患者中效果不明確；
藥物療效不佳者考慮房室結消融進(jìn)而心室起搏。
對降低慢性心衰患者的死亡率或發(fā)病率而言，節律控制策略（包括藥物或電復律）并不優(yōu)于室率控制策略。房顫射頻消融或房室結消融（后續植入起搏器）可能適用于癥狀性或頑固快速心室率房顫。
抗凝治療
SAMe-TT2R2評分0~2分者使用VKA治療，TTR＞70%；
SAMe-TT2R2評分＞2分者，NOAC可能是更好的選擇。
2.室性心律失常
3.緩慢性心律失常
四、小結
心衰合并心律失常
房顫多見(jiàn)，二者相互影響；
室性心律失常中，室性早搏及非持續性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)，對死亡率影響不明確，室性心動(dòng)過(guò)速及室顫與猝死相關(guān)；
緩慢性心律失常與全因死亡及心源性猝死相關(guān)。
識別及治療
高危人群應注意發(fā)現和治療房顫；
不推薦給無(wú)癥狀心衰患者常規篩查室性心律失常；
持續性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)論有無(wú)癥狀，通常都需要治療；
緩慢性心律失?；颊叻堑饺f(wàn)不得已不停用β受體阻滯劑。
益氣養陰，活血通絡(luò )，清心安神。用于治療氣陰兩虛，心絡(luò )瘀阻引起的冠心病室性早搏，癥見(jiàn)心悸不安，氣短乏力，動(dòng)則加劇，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)，盜汗，神倦懶言。
健客價(jià)： ￥755本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥231.房性心律失常(心房撲動(dòng)、心房纖顫轉律和轉律后竇性心律的維持)。 2.結性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速以及室性心律過(guò)速或心室纖顫的預防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據其藥理學(xué)特點(diǎn)，胺碘酮適用于上述心律失常，尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭)。
健客價(jià)： ￥341.作為二級預防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動(dòng)過(guò)速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥161.心絞痛、變異型心絞痛、不穩定型心絞痛、慢性穩定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的反復發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。
健客價(jià)： ￥4本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥26.5本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥10本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥98本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥115本品有提高竇性心律，改善竇房結、房室傳導功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導阻滯。
健客價(jià)： ￥198活血化瘀，行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項疼痛及心律失常，高血脂等癥。
健客價(jià)： ￥381.轉復，預防室上性心動(dòng)過(guò)速，特別是房室結折返性心動(dòng)過(guò)速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續性及非持續性室性心動(dòng)過(guò)速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴重心律失常。
健客價(jià)： ￥36.51.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常。
健客價(jià)： ￥6電解質(zhì)補充藥?？捎糜诘外浹Y、洋地黃中毒引起的心率失常(主要是室性心率失常)以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。
健客價(jià)： ￥34.9苯妥英鈉片，適應癥為適用于治療全身強直-陣孿性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作（精神運動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎）、單純部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）和癲癎持續狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛，隱性營(yíng)養不良性大皰性表皮松解（recessivedystrophicepidermolysisbullosa），發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥，發(fā)作性控制障礙（包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過(guò)度等的行為障礙疾患），肌強直癥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥過(guò)量時(shí)心臟傳
健客價(jià)： ￥12活血化瘀，行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項疼痛及心律失常、高血脂等癥。
健客價(jià)： ￥8原發(fā)性高血壓（輕度-中度），心絞痛，心動(dòng)過(guò)速性心律失常。原發(fā)性震動(dòng)。
健客價(jià)： ￥38主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死，也可用于心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、嗜鉻細胞瘤。
健客價(jià)： ￥8.5活血化瘀、行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項疼痛及心律失常、高血脂等癥。
健客價(jià)： ￥13主要用于慢性室性心律失常，如室性早博、室性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥13活血化瘀、行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項疼痛及心律失常、高血脂等癥。
健客價(jià)： ￥281.治療低鉀血癥 各種原因引起的低鉀血癥， 如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利 尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(cháng)期應用糖 皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對患者危害較大時(shí)（如洋地黃化的患者），需預防性補充鉀鹽，如進(jìn)食很少、嚴重或慢性腹瀉、長(cháng)期服用腎上 腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快
健客價(jià)： ￥6.8用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥9.9用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥13.5
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