近年，心力衰竭在診斷、治療等方面都取得了巨大進(jìn)展，但由于心力衰竭發(fā)病率、致死率和致殘率高，仍然是威脅人類(lèi)健康的重大社會(huì )問(wèn)題，也是當前心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題和亟待解決的難題。2017年3月10~12日中國國際心力衰竭大會(huì )（CIHFC）暨中國醫師協(xié)會(huì )心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì )年會(huì )在北京國際會(huì )議中心隆重召開(kāi)。CIHFC匯集中國心力衰竭領(lǐng)域學(xué)術(shù)精華，聯(lián)結中外心衰前沿力量，致力于共筑心衰防治長(cháng)城。會(huì )議期間，多位專(zhuān)家接受采訪(fǎng)，暢談缺血性心衰治療現狀及心肌代謝治療的益處及臨床應用。本文總結江蘇省人民醫院李新立教授主要觀(guān)點(diǎn)與讀者分享。
Q1：目前臨床缺血性心衰患者的預后情況如何？
李新立教授：缺血性心臟病是射血分數減低心衰的4大原因之一，另3大原因為冠心病、高血壓和瓣膜相關(guān)性疾病。目前多數臨床研究都集中在缺血性心臟病、高血壓和心肌疾病等領(lǐng)域。隨著(zhù)生活方式的改變，缺血性心肌病患病率在我國不斷增加。目前的問(wèn)題是怎么評價(jià)缺血性心肌病引發(fā)的心衰，除了單純評價(jià)血管病變本身，理論上心衰患者有沒(méi)有心肌壞死，要看心肌功能是頓抑還是完全壞死，還需要借助一些評價(jià)心肌存活的方法，如PET-CT、核磁共振等。
血管開(kāi)通后，如果心功能不能恢復，說(shuō)明這個(gè)心肌損傷完全不可逆，患者預后就會(huì )比較差。如果經(jīng)3、6個(gè)月甚至更長(cháng)時(shí)間隨訪(fǎng)，心肌功能得到恢復，供血得到恢復，患者心衰的情況就可以得到糾正。希望每個(gè)臨床中心，對這類(lèi)患者不僅僅評價(jià)血管病變本身狹窄的程度，更重要的是評價(jià)血管狹窄程度和心衰有無(wú)因果關(guān)系，心肌有無(wú)存活或頓抑。普通醫院可能會(huì )受到評價(jià)手段的制約，但大的三甲醫院及高校附屬醫院，應該能夠進(jìn)行全面的評估。心肌確定不可逆、完全壞死、纖維化的患者，慢慢會(huì )發(fā)生心室擴大、心肌重構、心衰，最后發(fā)生泵衰竭而死亡或惡性心律失常猝死。有時(shí)少部分患者可借助外科手段進(jìn)行心臟移植。
Q2：患者的生活質(zhì)量降低主要是哪些方面？
李新立教授：缺血性疾病多半是射血分數減低的心力衰竭，這類(lèi)患者的主要表現是運動(dòng)耐量降低，更嚴重的是有鈉水儲留、容量超負荷，夜間不能平臥或者尿量少、腿腫，這些都使患者的生活質(zhì)量降低。缺血性心肌病心衰患者生活質(zhì)量的好壞，6分鐘步行距離是一個(gè)很好的評價(jià)指標。我們有一個(gè)評價(jià)體系：＜150米、150~300米、300~450米、＞450米。如果6分鐘患者能走450米，就和正常人步行距離一樣，其生活質(zhì)量一定很好。有的醫院還進(jìn)行心肺運動(dòng)實(shí)驗，觀(guān)察心臟功能恢復情況，還可以結合影像學(xué)、生物標志物如腦鈉肽等來(lái)評價(jià)治療療效和心功能的恢復。但最簡(jiǎn)易的方法就是6分鐘步行試驗，也是心衰臨床研究的常用次要評價(jià)指標。
Q3：研究表明，代謝治療能夠改善患者的運動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，其潛在機制是什么？
李新立教授：心臟的泵功能是靠ATP供能，當心肌泵功能受損時(shí)，能量代謝一定是失常的。在缺血、缺氧狀態(tài)下，體內的脂肪酸和葡萄糖代謝不同于生理代謝，心肌需氧量比常人高，心肌處于相對饑餓狀態(tài)。代謝治療能夠改善心肌的能量饑餓狀態(tài)，也會(huì )減少缺血帶來(lái)的心功能惡化，是心衰輔助治療的方案之一。近年能量代謝越來(lái)越受到關(guān)注的原因是，一些研究證實(shí)，在指南推薦的治療基礎上加用代謝治療，患者的生活質(zhì)量及其他療效指標可以明顯改善，個(gè)別研究發(fā)現其可能還會(huì )改善患者預后。
Q4：缺血性心衰代謝治療在臨床實(shí)踐中應用情況和效果如何？
李新立教授：近10~20年來(lái)，心血管臨床研究尤其是心衰領(lǐng)域最大的進(jìn)展就是循證醫學(xué)的普及，大家都強調指南的推薦。最近代謝治療的證據越來(lái)越多，指南推薦也在不斷發(fā)生變化，大家對其關(guān)注度也越來(lái)越高。中國2003年、2007年和2014年指南對于能量代謝的推薦，明顯在不斷更新，從原來(lái)不做推薦到現在的推薦，都是基于循證醫學(xué)研究的證據。目前代謝治療的臨床應用也在不斷增加，就是因為證據在不斷增加。希望其與“金三角”藥物一樣，代謝治療能夠積累更多的大規模、更有說(shuō)服力的隨機對照臨床試驗（RCT）證據，屆時(shí)指南一定會(huì )有進(jìn)一步的修訂。
輕、中度急性缺血性腦卒中。
健客價(jià)： ￥216改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。
健客價(jià)： ￥62溫補心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià)： ￥11.5溫補心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià)： ￥121、本品適用于治療高血壓病，可單獨使用或與噻嗪類(lèi)利尿劑合用。使用鹽酸貝那普利，必須考慮另一血管緊張轉換酶抑制劑(即卡托普利)可引起粒性白細胞減少的事實(shí)，特別是腎功能障礙或膠原血管疾病的病人，無(wú)足夠證據證明鹽酸貝那普利沒(méi)有相似的危險性。2、充血性心力衰竭，作為對洋地黃和/或利尿劑反應不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分級Ⅱ-Ⅳ)的輔助治療。
健客價(jià)： ￥33益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò )，利水消腫。用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭證屬陽(yáng)氣虛乏，絡(luò )瘀水停者，癥見(jiàn)心慌氣短，動(dòng)則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰。
健客價(jià)： ￥915高血壓。用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。降低心血管風(fēng)臉。本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉換酶 抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導致死亡的風(fēng)險。心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據的高危2型糖尿病病史。替米沙坦還可以與其他必要的治療同 時(shí)使用。 不推薦替米沙坦與ACE抑制
健客價(jià)： ￥31主要用于美尼爾氏綜合征，血管性頭痛及腦動(dòng)脈硬化，并可用于治療急性缺血性腦血管疾病，如腦血栓、腦栓塞、一過(guò)性腦供血不足等；高血壓所致直立性眩暈、耳鳴等亦有效。
健客價(jià)： ￥13血管擴張藥。有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病，周?chē)窠?jīng)病，視網(wǎng)膜病，眼底病及缺血性腦血管病，也可用于高血壓病的輔助治療。
健客價(jià)： ￥35溫補心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià)： ￥79改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。
健客價(jià)： ￥32本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺(jué)性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面：可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面，可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià)： ￥66本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺(jué)性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面：可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面，可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià)： ￥68主要用于冠心病、心絞痛，缺血性腦血管疾病，可改善心、腦缺血性癥狀。
健客價(jià)： ￥34血管擴張藥，有擴張腦血管，心臟血管及周?chē)艿淖饔?。用于治療缺血性腦血管病，亦可用于治療耳眩暈癥，腦動(dòng)脈硬化引起的眩暈，耳鳴盒聽(tīng)力減退。
健客價(jià)： ￥16.5主要用于美尼爾氏綜合征，血管性頭痛及腦動(dòng)脈硬化，并可用于治療急性缺血性腦血管疾病，如腦血栓、腦栓塞、一過(guò)性腦供血不足等；高血壓所致直立性眩、耳鳴等亦有效。
健客價(jià)： ￥161.高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 2.降低心血管風(fēng)臉 本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉換酶（ACE） 抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導致死亡的風(fēng)險。 心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據的高危2型糖尿?。ㄒ葝u素依賴(lài)或非胰島素依賴(lài)）病史。替米沙坦還
健客價(jià)： ￥30多糖鐵復合物膠囊(力蜚能)：用于治療單純性缺鐵性貧血。 驢膠補血顆粒(九芝堂)：補血，益氣，調經(jīng)。用于久病氣血兩虛所致的體虛乏力、面黃肌瘦、頭暈目眩、月經(jīng)過(guò)少。
健客價(jià)： ￥550本品適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下隙出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復期的血液循環(huán)改善。亦被用作缺血性神經(jīng)元保護和血管性癡呆的治療，但效果不肯定。
健客價(jià)： ￥181. 作為尼莫地平注射液預先使用后的繼續治療，可預防和治療由于動(dòng)脈瘤性蛛 網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。? 2. 治療老年性腦功能障礙，例如：記憶力減退，定向力和注意力障礙和情緒波 動(dòng)。治療前，應確定這些癥狀不是由需要特殊治療的潛在疾病引起的。?
健客價(jià)： ￥29.5改善慢性動(dòng)脈閉塞癥所引起的潰瘍、疼痛以及冷感等缺血性諸癥狀。
健客價(jià)： ￥60活血通絡(luò )。用于瘀血阻絡(luò )引起的缺血性中風(fēng)。
健客價(jià)： ￥52化瘀通絡(luò )，益氣活血。用于缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò )恢復期氣虛血瘀證，癥見(jiàn)半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，乏力，心悸氣短，流涎，自汗等。
健客價(jià)： ￥36用于缺血性腦血管疾病，如腦供血不足、腦血栓形成、腦栓塞引起的腦梗死。
健客價(jià)： ￥9.9
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