孕期貧血是全球健康問(wèn)題，50%孕期婦女可能出現貧血。美國AcheBe教授在BLOOD雜志上發(fā)文，對孕期最常見(jiàn)的因缺鐵、葉酸和B12導致的貧血進(jìn)行了討論，并以3份病例對具體的診療思路做了詳細闡述。

　　葉酸和維生素B12缺乏

　　葉酸缺乏是妊娠期貧血的第二常見(jiàn)原因。食物中葉酸在空腸吸收，營(yíng)養不良、腸道吸收異常以及需要量增加均可導致葉酸缺乏；維生素B12主要存在于動(dòng)物蛋白，終末回腸吸收，吸收需唾液腺分泌的R蛋白、胰蛋白酶、胃壁細胞分泌的內因子和回腸細胞受體參與，萎縮性胃炎、質(zhì)子泵抑制劑和吸收不良增加維生素B12缺乏風(fēng)險。

　　診斷檢查

　　多數葉酸和維生素B12缺乏妊娠女性并無(wú)大細胞性貧血，可能與缺鐵有關(guān)，或者是存在輕型地中海貧血，2%-5%妊娠女性表現為正細胞正色素貧血，骨髓可有輕度大細胞變化，補充葉酸后可緩解。非妊娠女性維生素B12＜200pg/mL時(shí)診斷維生素B12缺乏，＞300pg/mL認為正常。200-300pg/mL為臨界，可能存在維生素B12缺乏。

　　妊娠女性的維生素B12生理水平可下降20%，常規實(shí)驗室檢查不能與真正維生素B12缺乏鑒別。全反鈷氨素妊娠期間不下降，可作為孕期維生素維生素B12缺乏標志，不過(guò)尚未用于臨床。血清葉酸＜2ng/mL診斷葉酸缺乏，＞4ng/mL排除葉酸缺乏，二者之間為臨界，血清葉酸受近期藥物和飲食影響，限制了其應用價(jià)值。RBC葉酸不受影響，但血清葉酸更容易檢測，RBC葉酸多在葉酸值處于界限低值時(shí)進(jìn)行。

　　患者2的診斷與治療

　　進(jìn)一步檢查顯示血清鐵25μg/dL，TIBC395μg/dL，鐵蛋白4μg/dL，葉酸21.5ng/mL，維生素維生素B12113pg/mL，證實(shí)了維生素B12與鐵雙重缺乏。

　　葉酸缺乏的治療

　　葉酸缺乏導致NTD，補充葉酸已成為產(chǎn)前標準治療，美國還積極推薦強化葉酸食物，因為神經(jīng)管發(fā)育在妊娠的26天，此時(shí)多數人尚未意識到懷孕。母親的MTHFR單基因多態(tài)性為C677T時(shí)，發(fā)生NTD風(fēng)險更高，因此需要補充更多的葉酸。

　　WHO推薦孕婦補充葉酸400μg/d，自孕早期至產(chǎn)后3個(gè)月，美國公共衛生局和CDC推薦所有孕齡女性（15~45歲）均接受400μg/d葉酸預防脊柱裂和無(wú)腦兒。多數維生素片含有1mg葉酸，能滿(mǎn)足妊娠需要，5mg/d推薦用于葉酸需要量增加女性，如多次妊娠、溶血性疾病、葉酸代謝異常、NTD風(fēng)險增加者（NTD家族史、糖尿病、癲癇需丙戊酸或卡馬西平治療）。

　　維生素B12缺乏

　　人體通常貯存大量維生素B12，孕期維生素B12缺乏不如葉酸缺乏多見(jiàn)，不過(guò)隨著(zhù)越來(lái)越多的人接受轉流手術(shù)，發(fā)生維生素B12缺乏的風(fēng)險增加。WHO和美國NIH推薦妊娠女性每日應較非妊娠女性攝入更多維生素B12以保證神經(jīng)發(fā)育。母親維生素B12缺乏時(shí)嬰兒生長(cháng)遲緩、肌張力下降和運動(dòng)神經(jīng)元功能下降，補充維生素B12能改善神經(jīng)元功能，單純補充葉酸可緩解血液表現，對其它癥狀無(wú)改善。因此應盡早識別維生素B12缺乏。

　　患者2轉流手術(shù)史，具有維生素B12和鐵缺乏風(fēng)險，肌注維生素B12，每4周1mg，至產(chǎn)后，并推薦終身替代治療。AcheBe教授的經(jīng)驗是實(shí)驗室檢查提示維生素B12缺乏時(shí)所有妊娠婦女均給予治療，不論原因。孕期女性和非孕期女性的維生素B12缺乏治療相似，口服或非口服，口服時(shí)應監測血中維生素B12水平，行轉流手術(shù)或有干擾腸道吸收情況時(shí)應舌下，有神經(jīng)表現時(shí)非口服方法優(yōu)選。

　　患者3的診斷與治療

　　這名尼日利亞妊娠女性的其它檢查結果：血清鐵20μg/dL，TIBC600μg/dL，鐵蛋白4μg/L，維生素B12113pg/mL，血涂片見(jiàn)瘧原蟲(chóng)，HIV、乙肝、丙肝陰性，乳酸脫氫酶和膽紅素正常，絕對網(wǎng)織紅細胞20×109/L，診斷為貧血，病因為鐵缺乏、維生素B12缺乏和瘧疾，給予抗瘧治療，輸注6U紅細胞，肌注維生素B121mg/天1周，瘧疾緩解后，給予硫酸亞鐵200mg/d和葉酸5mg/d治療。

　　瘧疾對妊娠女性健康有明顯影響，惡性瘧原蟲(chóng)是主要致病原，增加母親貧血風(fēng)險，胎兒感染風(fēng)險，與LBW和嬰兒死亡率增加有關(guān)，瘧疾預防能減少新生兒死亡。瘧疾流行區妊娠女性，WHO推薦孕期應間斷預防性治療，孕中晚期至少3劑磺胺治療，使用殺蟲(chóng)劑處理過(guò)的蚊帳。

　　瘧疾流行區可見(jiàn)嚴重貧血，主要與瘧原蟲(chóng)直接損壞和溶血、肝脾捕獲紅細胞、骨髓抑制以及紅細胞生成異常有關(guān)。瘧疾與缺鐵經(jīng)常共存，研究顯示缺鐵可能會(huì )降低瘧疾感染程度，因此在瘧疾流行區孕婦補充鐵劑存在爭議?；颊?顯示患瘧女性的貧血是一個(gè)復雜的問(wèn)題。

　　孕期紅細胞輸注

　　患者3接受了輸血治療，對減少貧血相關(guān)死亡很重要。法國指南推薦分娩出血時(shí)應輸血以維持Hb＞80g/L，AABB指南則推薦血流動(dòng)力學(xué)穩定住院患者輸血維持Hb＞70g/L，但在產(chǎn)科方面證據有限。醫師治療時(shí)應綜合考慮Hb、臨床情況、患者意愿以及其它治療方法，再決定是否輸血。